肌骨超聲檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的超聲特征、血流變化及意義

葛麗麗 李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)屬于臨床常見的風(fēng)濕免疫疾病，患者出現(xiàn)對(duì)稱性、持續(xù)性、侵襲為主的周圍關(guān)節(jié)病變，嚴(yán)重可造成殘疾，部分患者在發(fā)病第一年就會(huì)出現(xiàn)不可逆性關(guān)節(jié)炎，隨著病程進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄與骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重影響生命安全和生活質(zhì)量〔1〕。早期診斷RA開展積極的治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義，但在如何評(píng)定疾病活動(dòng)程度與治療反應(yīng)方面缺乏有效客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展肌肉骨髓超聲在RA中發(fā)揮了重要作用，既可以早期發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)具有價(jià)格低廉、便捷、無輻射等優(yōu)勢(shì)，還可以在治療過程中提供病情變化與療效觀察的依據(jù)〔2〕。本研究觀察了肌骨超聲檢測(cè)RA的超聲特征。

1 資料與方法

1.1資料 選取2015年10月至2018年1月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院確診的80例RA患者，采用超聲對(duì)患者960個(gè)關(guān)節(jié)(腕關(guān)節(jié)160個(gè)，掌指關(guān)節(jié)800個(gè))進(jìn)行檢測(cè)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)1987年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡19～79歲；③類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1∶20)；④本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，獲得研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨結(jié)核；②骨腫瘤；③合并全身感染性疾病；④妊娠期或哺乳期疾病；⑤伴有嚴(yán)重的心肝腎及造血系統(tǒng)疾病；⑥伴有系統(tǒng)紅斑性狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等。緩解期組〔疾病活動(dòng)度評(píng)分(DSA)≤2.6分〕40例，年齡34～77〔平均(53.7±14.3)〕歲，男14例、女26例；RA病程3～21〔平均(8.2±4.4)〕年。活動(dòng)期組(DSA評(píng)分>2.6分)40例，年齡37～75〔平均(52.5±12.8)〕歲，男16例、女24例；RA病程3～19〔平均(8.0±3.9)〕年。緩解期組與活動(dòng)期組年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1超聲檢測(cè)方法 采用Aplio400型彩色多普勒超聲診斷儀開展檢查，探頭頻率：7～12 MHz，患者仰臥位，選取骨骼肌肉低速血流條件，根據(jù)患者描述癥狀最顯著的腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)作為觀察區(qū)域，對(duì)滑膜增生、血流信號(hào)、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕等情況開展檢查。依據(jù)Hartung、SuKudlarek標(biāo)準(zhǔn)，觀察各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕程度，依據(jù)各項(xiàng)癥狀的病變嚴(yán)重程度評(píng)分為0～3分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。

1.2.2超聲檢測(cè)血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)SuKudlarek標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：正常無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：?jiǎn)我稽c(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：可見融合的血流信號(hào)，但<1/2區(qū)域；Ⅲ級(jí)：可見融合的血流信號(hào)，但是≥1/2區(qū)域。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕程度評(píng)分比較 活動(dòng)期組滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕程度評(píng)分明顯高于緩解期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；見表1。

2.2兩組關(guān)節(jié)血流分級(jí)情況比較 活動(dòng)期組關(guān)節(jié)血流分級(jí)與緩解期組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，活動(dòng)期組關(guān)節(jié)血流分級(jí)水平顯著高于緩解期組(P<0.05)；見表2。

表1 兩組滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕程度評(píng)分比較分，n=40)

表2 兩組關(guān)節(jié)血流分級(jí)情況比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

RA屬于臨床常見的自身免疫性疾病，一般累及患者骨、關(guān)節(jié)、周圍軟組織等，女性發(fā)病率較高，對(duì)生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，也是導(dǎo)致國(guó)人勞動(dòng)力喪失與殘疾的重要原因之一〔3〕。目前臨床對(duì)于RA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮同遺傳、感染、內(nèi)分泌失衡及自身抗原抗體反應(yīng)等多種因素關(guān)系密切，導(dǎo)致人體免疫功能紊亂〔4〕。目前認(rèn)為RA最為重要的病理表現(xiàn)為滑膜增生，患者出現(xiàn)滑膜腫脹、充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，最終形成了血管翳對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行侵蝕，造成關(guān)節(jié)功能喪失。目前臨床針對(duì)RA提倡早期診斷、早期治療，可以有效地控制病情和預(yù)后，改善患者勞動(dòng)能力，因此積極尋找可靠、簡(jiǎn)便的診斷方式具有重要意義〔5〕。影像學(xué)檢查一直是臨床最為常用的方式，常規(guī)的X線檢查操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，但是對(duì)早期病理改變包括滑膜增生與滑膜炎的診斷極不敏感，容易耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)〔6〕；磁共振也是臨床常用的方法之一，對(duì)軟組織空間分辨率和組織對(duì)比度極為敏感，因此對(duì)于RA早期的病理改變可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)于滑膜炎的診斷準(zhǔn)確性極高，也能更好地反映骨髓水腫狀況，但是該方法價(jià)格昂貴，尤其在基層醫(yī)院普及率相對(duì)低，而且重復(fù)性欠佳，部分患者無法耐受檢查，限制其在臨床大規(guī)模推廣應(yīng)用〔7,8〕。

超聲檢查具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)，尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備的飛速發(fā)展高頻探頭在超聲檢查中應(yīng)用，使得超聲檢查在明確疾病診斷中發(fā)揮了重要作用。肌肉骨骼超聲利用超聲探頭頻率提高可獲得更好的分辨率，因此在表淺部位關(guān)節(jié)應(yīng)用效果更好，彩色多普勒血流成像則通過將超聲波轉(zhuǎn)變同血管相關(guān)的彩色圖像提供血流的方向與速度，獲取全方位血流信息，尤其是對(duì)小血管和流速較慢的血管更為敏感〔9,10〕。通過肌骨超聲對(duì)RA患者檢查發(fā)現(xiàn)，炎癥活動(dòng)期增厚的滑膜血管翳血流信號(hào)極為豐富，同臨床癥狀具有正相關(guān)性，通過高頻超聲能夠?qū)ぱ装Y充血狀況和血流異常灌注情況進(jìn)行顯示，因此能通過定量對(duì)RA關(guān)節(jié)滑膜炎癥程度進(jìn)行評(píng)估〔11〕。研究顯示血管翳是滑膜增生后的纖維組織、新生血管與炎癥細(xì)胞共同形成，也是導(dǎo)致骨質(zhì)破壞最主要的病理因素，有報(bào)道指出對(duì)于接受甲潑尼龍注射治療4 w的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺發(fā)現(xiàn)，治療后患者血流信號(hào)顯著降低，表明患者治療4 w后滑膜炎癥程度較治療前明顯下降〔12,13〕。還有學(xué)者指出對(duì)達(dá)到臨床緩解RA患者開展隨訪發(fā)現(xiàn)，近五分之一患者通過肌肉骨骼超聲和磁共振檢查出現(xiàn)了影像學(xué)病情進(jìn)展，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，提示患者出現(xiàn)臨床癥狀緩解僅能表示病情處于低疾病活動(dòng)程度，只有影像學(xué)提示滑膜炎和骨髓水腫消失才表示不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步骨質(zhì)破壞，達(dá)到了治療目標(biāo)〔14,15〕。

本研究結(jié)果表明活動(dòng)期RA在肌骨超聲檢查中表現(xiàn)出滑膜厚度增加，關(guān)節(jié)積液較多，骨侵蝕嚴(yán)重等特點(diǎn)。活動(dòng)期組血流分級(jí)水平明顯高于緩解期組。本研究證實(shí)肌骨超聲對(duì)RA可以通過滑膜厚度、血流分級(jí)、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕程度等方面分辨患者處于活動(dòng)期還是緩解期，為臨床評(píng)估病情狀況和治療效果提供依據(jù)，但是本研究隨訪時(shí)間短，入組病例少，還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪深入論證。