超聲綜合特征結合TSH水平構建結節良惡性評估模型在甲狀腺結節診治中的應用

孫振華　趙志泓　陶文華　王笑娜　沈海俊

【摘要】目的 建立甲狀腺結節良惡性評估模型，對術前病理不明的結節性質進行評估以指導治療。方法 綜合患者超聲特征及促甲狀腺激素（TSH）水平，進行半定量分析，以術后病理結果作為對照并分析。根據結節良惡性模型賦分標準對每位患者的評分綜合，繪制受試者工作特征（ROC）曲線下面積。結果 甲狀腺結節彈性評分、縱橫比、微小鈣化及血清TSH水平在良性結節組與惡性結節組比較差異有統計學意義（P<0.001）。甲狀腺結節良惡性評估模型ROC曲線下面積為0.974（P<0.001），最佳截斷值為3.5分，結合臨床實際，最佳臨界值為4分，當評分≥4時需考慮惡性可能。結論 甲狀腺結節超聲特征結合血清TSH水平構建結節良惡性評估模型，對甲狀腺結節性質判斷具有較好的應用價值。

【關鍵詞】甲狀腺;結節性質;評估模型

中圖分類號：R581 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.008

The application of ultrasonic comprehensive characteristics and TSH level in the diagnosis and treatment of thyroid nodules

SUN Zhenhua1，ZHAO Zhihong1，TAO Wenhua2，WANG Xiaona3，SHEN Haijun4

（1.Department of Thyroid and Breast Surgery of Affiliated Hospital of Jiangsu University，2.Department of Traditional Chinese Internal Medicine of Affiliated Hospital of Jiangsu University，3.Department of Internal Medicine of Staff Hospital of Jiangsu University，4.Department of Preventive Medicine of Medical College of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Jiangsu，China）

【Abstract】Objective To establish a evaluation model for benign/malignant thyroid nodule and to select better treatment method for the preoperative pathologically unknown nodule.Methods The semi-quantitative analysis was conducted based on the ultrasonic characteristics and TSH level of the patients，and the postoperative pathological results were analyzed as the control.ROC curve was drew according to the evaluation model score and patients' comprehensive score.Results Statistical analysis showed that thyroid nodule elasticity score，aspect ratio，microcalcification and serum TSH level were significantly different between benign ?and malignant nodules group（P<0.001）.According to the benign or malignant evaluation model and combined with clinical practice，the optimal critical point was 4 points.The possibility of malignancy should be considered when the score is more than or equal to 4.Conclusion The ultrasound characteristics of thyroid nodules combined with the serum TSH level to construct the benign and malignant evaluation model for thyroid nodules，has a good applicable value for the distinguishment of thyroid nodules.

【Key words】thyroid;pathological nature of nodule;evaluation model

由于高分辨率超聲技術的進展和人們對自身健康重視程度的提高，我國甲狀腺結節的發生率近年來持續增加。不同性質的甲狀腺結節，治療方法截然不同[1～2]。甲狀腺結節良惡性的初步評估，對無法行結節穿刺病理學檢查的病例或者是穿刺病理不能明確的患者，選擇合適的治療方法尤為重要[3～4]。本研究回顧性分析術前未行穿刺病理學檢查或病理學檢查不明的甲狀腺結節患者的超聲特征及促甲狀腺激素（TSH）水平，構建甲狀腺結節良惡性評估模型，對結節性質進行初步評估以指導治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇大學附屬醫院2015年1月～2019年10月施行甲狀腺結節手術（如術中冰凍病理示惡性則行甲狀腺癌根治術）的患者314例，年齡21～79歲，中位年齡42歲;結節直徑0.1～61.5 mm。所有患者術前均行超聲檢查及彈性評分、甲狀腺功能實驗室檢查，術后病理明確，其中良性結節135例，惡性結節179例。納入標準：（1）甲狀腺結節超聲可探及;（2）擬行手術治療。排除標準：（1）既往有甲狀腺結節手術史;（2）有嚴重基礎疾病不能耐受手術治療者。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺超聲檢查

利用GE logiq E9彩超診斷儀（探頭頻率5～12 MHz）進行甲狀腺檢查。患者去枕仰臥于檢查床，頸部檢查區域暴露充分，常規超聲探查甲狀腺區域，清晰顯示甲狀腺左右葉及峽部，尋及結節后對其進行多切面檢查，根據結節的位置、大小、深淺等特征調節儀器的增益聚焦，并根據結節的血流分布特征將儀器調節至最佳血流顯像狀態[5]。利用超聲診斷儀分析結節的大小、數目、形態、縱橫比、邊界、回聲、有無微小鈣化、血流、彈性評分等特征[6]。在超聲清晰顯示結節的同時切換至彈性成像模式并以周圍正常甲狀腺組織作為對照，評估結節的硬度，選擇特征圖像并予以凍結和存儲[7]。

結節彈性評分目前常用的有等級評分法、Itoh 5分法和改良5分法。本研究采用等級評分法為評分標準[8～9]。0分：結節受壓后表現為紅藍綠三色相間圖像;1分：結節受壓后圖像顯示為均勻的綠色;2分：結節受壓后呈現綠色為主的圖像（面積>50%）;3分：結節受壓后藍色分布在整個病灶區域（面積介于50%～90% ）;4分：結節受壓后藍色分布在結節及其緊鄰的周邊區域（藍色區面積>90%）。

1.2.2 TSH水平檢測

患者清晨空腹采靜脈血，離心機3000 r/min 離心后取上清，利用全自動化學發光檢測儀在采血后4 h內上機檢測TSH水平[10～11]。

1.2.3 甲狀腺結節良惡性評估模型賦分標準

結節超聲下縱橫比<1的計0分，=1的計1分，>1的計2分;無鈣化的計0分，有非小鈣化的計1分，有微小鈣化的計2分;彈性評分為0的計0分，1～2的計1分，3～4的計2分;TSH<0.34 mU/L計0分，0.34～5.60 mU/L的計1分，>5.60 mU/L的計2分[12]。

1.3 統計學方法

運用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料使用卡方檢驗，根據結節良惡性模型賦分標準對每位患者的評分綜合，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 甲狀腺結節病理結果和超聲特征的相關性

314例患者中，術后病理為良性結節的有135例，惡性結節的為179例;單因素分析發現結節超聲下的縱橫比、微小鈣化、彈性評分兩組比較有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 甲狀腺結節病理結果和患者TSH水平的相關性

135例甲狀腺良性結節中，TSH<0.34 mU/L的有12例（8.9%），0.34～5.60 mU/L之間的有105例（77.8%），>5.60 mU/L的有18例（13.3%）;而在179例甲狀腺惡性結節中，TSH<0.34 mU/L的有6例（3.4%），0.34～5.60 mU/L之間的有136例（76.0%），>5.60 mU/L的有37例（20.6%）;單因素分析發現TSH水平與甲狀腺結節的良惡性有相關性（P<0.05）。見表2。

2.3 甲狀腺結節良惡性評估模型效能

根據模型賦分標準綜合評分計算約登指數。約登指數=敏感性-（1-特異性），約登指數最大值為最佳截斷值（表3）。ROC曲線分析表明，結節良惡性評估模型在甲狀腺結節良惡性判斷方面有應用價值，曲線下面積為0.974（標準誤0.01，P<0.001，95%CI=0.958～0.990），最佳截斷值為3.5分，預測有較高的準確性（圖1）。結合臨床實際得分范圍，調整為4分，即模型評分≥4分時，結節考慮為惡性可能[13]。

3 討論

甲狀腺結節起病隱匿且病程緩慢，近年來檢出率呈現上升趨勢，既與人們對自身健康水平重視程度的提高相關，也與高分辨率超聲技術的發展密不可分，使得較小的病灶在體檢時被發現[14]。甲狀腺結節是否需要干預或外科手術，取決于其性質;若為良性結節，可采取保守觀察;若為惡性腫瘤，則其首選的治療方法還是外科手術[15]。對于可疑的甲狀腺結節雖可以在超聲引導下行細針穿刺細胞病理學檢查，但由于部分患者結節較小（直徑<5 mm）或者針吸標本不滿意，并不能夠明確結節性質;且細胞穿刺病理學檢查受檢查者技術水平、結節位置的影響較大，具有一定的局限性[16]。如能構建一種相對客觀的評估模型，對甲狀腺結節病理性質予以評估，將有助于甲狀腺結節的臨床診治。結節性質如傾向于良性，則可以保守治療或動態觀察，避免不必要的手術;結節性質如傾向于惡性，則可以對甲狀腺癌早期發現、早期治療，取得較好的治療效果。

對甲狀腺結節患者除了進行詳細的體格檢查之外，還需要借助于必要的輔助檢查以明確診斷。超聲波檢查與CT、MRI等檢查相比，具有簡單易行、價格低廉的優點，是首選的輔助檢查方法[17]。超聲檢查時可對結節的大小、形態、縱橫比、血流、鈣化、邊界、回聲及彈性評分進行綜合分析，得出良惡性的初步判斷。本研究發現，甲狀腺結節的縱橫比與結節的良惡性相關。結節的縱橫比是指結節的前后徑和橫徑的比值，通常以比值為1作為參照值，反映了結節的生長方式。如縱橫比≥1，則甲狀腺結節有惡性的可能，這與既往的多項研究報道相一致[18]，可以作為甲狀腺癌敏感性及特異性較高的評估指標之一。

通過超聲檢查，可以發現甲狀腺結節內部的鈣化灶。鈣化灶即鈣鹽的沉積，根據其形態可以分為多種表現形式，如粗大鈣化、環狀鈣化、微小鈣化等。其形成的原因可能與下列因素有關[19]：（1）腫瘤細胞生長迅速，導致局部供血相對不足，細胞發生壞死而形成鈣化;（2）腫瘤細胞自身分泌大量鈣質形成鈣鹽的沉積;（3）炎癥或血腫吸收形成壁或分隔的鈣化;（4）纖維組織膠原變性或玻璃樣變導致的鈣化。粗大鈣化及環狀鈣化多出現在甲狀腺良性結節中。在本研究中，微小鈣化與結節的良惡性相關，具有統計學意義，可用作甲狀腺結節良惡性評估的參考指標。超聲彈性成像技術是常規彩超的重要補充，其根據不同組織的彈性系數，收集相應的振動信號以區分組織的軟硬度，可輔助結節的良惡性判斷[20]。超聲彈性成像常用方法是根據結節內色彩分布及面積大小予以評分，本研究發現甲狀腺結節的彈性評分與良惡性相關，這可能與甲狀腺惡性結節特征性的浸潤性生長方式及鈣化相關，腫瘤細胞侵入周圍的正常細胞并與其粘連，結節逐漸變硬、彈性變小從而引起結節硬度增加[21]。在本研究中同樣發現，135例良性甲狀腺患者中有46例患者彈性評分為3～4分，應避免誤診為甲狀腺癌。這可能是由于部分患者的局部纖維組織增生和淋巴細胞增加所致，或者是良性病灶內出血機化而形成，這部分患者甲狀腺結節的硬度增加，在診斷時應予以鑒別[22]。同樣，超聲醫師的檢查方法對結節的彈性評分也會造成一定的影響，如探查時探頭施加壓力較大，結節局部變形明顯，也會影響彈性評分的分值[23～24]。

在對甲狀腺結節患者行甲狀腺功能檢查時，除了T3、T4直接反映甲狀腺功能外，TSH水平同樣不可忽視[25]。TSH有刺激甲狀腺生長的作用，在甲狀腺癌診治指南中其水平測定作為首選的實驗室指標。本研究發現TSH水平與甲狀腺結節的良惡性相關，這與高水平的TSH可以促進甲狀腺濾泡上皮增生相關。如TSH水平處于較低水平，說明甲狀腺結節有功能，惡性的可能性較小;而高水平的TSH將會刺激甲狀腺結節的發生發展或惡變[26]。所以在甲狀腺結節患者隨訪過程中，應關注血清TSH水平的變化，以便早期發現甲狀腺微小癌并及時治療。

根據甲狀腺結節超聲特征及甲狀腺功能實驗室檢查結果雖然可以輔助判斷結節的良惡性，但如僅單純通過某一項指標進行分析，往往比較局限且影響整體的診斷正確率。本研究根據甲狀腺結節超聲特征及血清TSH水平進行估算并賦以分值，建立新型良惡性結節評估模型對患者甲狀腺結節性質進行評估，以期正確指導臨床診治。根據ROC曲線分析并結合臨床實際，當綜合評分≥4分時，甲狀腺結節有惡性可能，建議手術治療;如綜合評分<4分，結節為良性的可能性大，可臨床密切隨訪或保守觀察。本研究提供了一個切實可行的甲狀腺結節良惡性判斷模型，相對客觀，避免了臨床醫師在診治過程中的主觀因素影響，避免了甲狀腺結節的過度治療，具有較好的社會效益。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-01-06 修回日期：2020-02-26）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項目：鎮江市重點研發計劃-社會發展課題（SH2015052）

作者簡介：孫振華，男，副主任醫師，醫學博士，研究方向：甲狀腺乳腺疾病。E-mail：bjxh100@163.com

通信作者：趙志泓。E-mail：bjxh100@126.com

[本文引用格式]孫振華，趙志泓，陶文華，等.超聲綜合特征結合TSH水平構建結節良惡性評估模型在甲狀腺結節診治中的應用[J].右江醫學，2020，48（3）：200-204.