“一帶一路”柬埔寨流動眼科手術車522眼白內障手術的臨床分析

黃紅波　韓光杰　陳秋菊

【摘要】目的 探討“一帶一路”流動眼科手術車短期規模化白內障手術的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析柳州市紅十字會醫院援外醫療隊在執行國家“一帶一路”柬埔寨磅湛省消除白內障任務時完成的421例522眼手術的臨床資料。對比觀察術前和術后1～3天的視力變化及術中、術后并發癥發生情況。結果 421例522眼手術中514眼行白內障超聲乳化摘除術，8眼行囊外摘除術;術后第1天501眼的裸眼視力較術前明顯提高，差異有統計學意義（Z=-25.131，P<0.01）。6眼術中未行人工晶體植入，其中5眼為超高度近視眼，1眼為晶狀體半脫位，余516眼均行人工晶體植入術。所有患者均未發生眼內炎和晶體掉入玻璃體腔等嚴重并發癥。結論 眼科流動手術車在“一帶一路”沿線國家開展短期規模化白內障手術是安全有效的。

【關鍵詞】“一帶一路”;流動眼科手術車;白內障;超聲乳化摘除術;規模化

中圖分類號：R776.1 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.009

Clinical analysis of 522 eyes of cataract operation in "the Belt and Road" on mobile ophthalmic operation vehicle in Cambodia

HUANG Hongbo，HAN Guangjie，CHEN Qiuju

（Department of Ophthalmology，Liuzhou Red Cross Hospital，Liuzhou 545001，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To explore the clinical efficacy and safety of "the Belt and Road" mobile ophthalmic operation vehicle cataract surgery for short-term and large-scale.

Methods The clinical data of 522 cataract operations performed by the foreign aid medical team of Liuzhou Red Cross hospital during the national "the Belt and Road" task of eliminating cataract in Kampong Cham province，Cambodia were retrospectively analyzed for the comparison of the changes of visual acuity before and 1-3 days after operation and complications.Intraocular lens implantation was not performed in 6 eyes，5 eyes were ultra-high myopia，1 eye was lens subluxation，and the other 516 eyes were intraocular lens implantation.No serious complications such as endophthalmitis and lens falling into vitreous cavity occurred in all patients.ResultsIn 522 eyes of 421 cases，phacoemulsification was performed in 514 eyes and extracapsular extraction was performed in 8 eyes.The visual acuity of 501 eyes the 1st day after surgery were significantly higher than that before operation （Z=-25.131，P<0.01）.Intraocular lens implantation was not performed in 6 eyes，among which 5 eyes were hypermyopia，1 eye was crystal subluxation，and the rest 516 eyes were all treated with intraocular lens implantation.No serious complications such as endophthalmitis and lens falling into the vitreous cavity were observed in all patients.Conclusion It is safe and effective to carry out short-term and large-scale cataract surgery in mobile ophthalmic operating vehicles for countries along the "the Belt and Road".

【Key words】"the Belt and Road";mobile ophthalmic operating vehicle;cataract;phacoemulsification;large-scale

“一帶一路”柬埔寨磅湛省消除白內障行動是“一帶一路”國際合作香港中心牽頭，由亞洲防盲基金會、柬埔寨衛生部、廣西衛生健康委員會三方合作籌劃的承接“一帶一路”民心相通工程的重要項目。筆者于2019年5～6月有幸作為第六批赴柬埔寨磅湛省消除白內障行動的醫療隊隊員，在當地16個工作日共完成522眼手術，為探索在眼科流動手術車上短期內規模化白內障手術的臨床療效和安全性。現將我們在執行任務期間完成的白內障手術的情況總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析于2019年5月28日～2019年6月21日由柳州市紅十字會醫院組成的第六批醫療隊赴柬埔寨磅湛省消除白內障完成的421例522眼手術的臨床資料，其中男性198例（232眼），女性223例（290眼），年齡36～94歲，平均（66±19）歲，所有患者術前均常規行視力、眼壓、眼科B超及裂隙燈檢查，患眼晶狀體均見不同程度渾濁，眼底情況大部分患眼窺視不清。根據Emery核硬度分級標準：Ⅱ～Ⅲ級核346眼，Ⅳ級核99眼，Ⅴ級核77眼。納入標準：裂隙燈檢查證實為白內障患者。排除標準：（1）有急慢性淚囊炎者;（2）B超顯示有玻璃體積血或者視網膜脫離者;（3）既往有嚴重眼外傷病史或預計白內障術后視力不提高者;（4）有嚴重全身疾病不能耐受手術和不配合手術的患者。

1.2 方法

1.2.1 全身疾病排查

因受援地不能保證為患者提供全面的術前全身檢查項目，如血常規、肝腎功能、心電圖、胸片等。術前盡可能完善病史詢問，特別是心血管疾病、免疫疾病和其他相關全身病，同時完善體溫、血壓、呼吸、脈搏、血糖檢查。對于懷疑有嚴重軀體疾患的患者，為確保手術安全，建議其完成相應的檢查以明確并控制全身病情后再擇期行白內障手術。

1.2.2 專科檢查

全身檢查無禁忌的患者行眼科A、B超和淚道沖洗檢查，對于淚道阻塞合并有分泌物溢出者，建議先治療淚道疾病后，再擇期行白內障手術。

1.2.3 術前用藥

因當地交通、通訊及醫療條件限制，難以手術日前予以抗生素滴眼液點眼。改為手術當日術前左氧氟沙星滴眼液點眼6次，間隔時間為10分鐘，以預防細菌感染。

1.2.4 眼周清潔及沖洗結膜囊

上手術車前有專門護士予肥皂水清潔眼周污物、汗漬和油脂。同時予以0.9%氯化鈉注射液+0.1%的聚維酮碘15 mL共200 mL進行第1次結膜囊沖洗。沖洗后用0.1%的聚維酮碘進行術眼周圍皮膚消毒，用無菌方紗遮蓋術眼。于手術開始前15分鐘內，患者上手術車后再次利用上述液體進行第2次結膜囊沖洗，并盡快安排手術。

1.2.5 術前宣教

考慮到語言交流問題，為避免歧義，由當地醫護人員協助完成患者的術前宣教及知情同意書的簽署工作并向患者介紹手術時間、目的及麻醉方式、術中如何配合醫生及注意事項等。手術日要保持手術眼的清潔。在尊重當地宗教信仰的前提下，指導患者術時的著裝以及發辮整理以利于手術的順利實施。

1.2.6 核對手術眼別

除首診醫師檢查患者時立即對眼別進行標記外，術者和巡回護士需再次共同核對病例上書寫的手術眼別是否正確。

1.2.7 術前散瞳

術前半小時點復方托品卡胺滴眼液1～2次充分散大瞳孔，充分暴露晶狀體，利于術中的操作。

1.2.8 手術方法

超聲乳化術采用透明角膜隧道切口，取平臥位，結膜囊以鹽酸丙美卡因滴眼液實施表面麻醉，貼敷眼科貼膜，置入開瞼器，用0.1%的聚維酮碘1 mL浸泡結膜囊10～20秒鐘后，再用生理鹽水沖洗后開始手術，于術眼右上方行3.0 mm透明角膜隧道切口穿刺至前房，注入適量黏彈劑填充前房，主切口順時針方向約100°作透明角膜輔助切口，直徑5.5 mm環形連續撕囊，水分離、水分層，晶體核超聲乳化吸除，I/A注吸殘余皮質，拋光后囊;前房、囊袋注入適量黏彈劑，囊袋植入后房型可折疊人工晶體，I/A置換出黏彈劑;水密切口，切口密閉良好者不縫合，切口密閉欠佳者10-0尼龍線“8”字縫合1針。白內障囊外摘除（ECCE）術作鞏膜隧道切口6～9 mm，按現代白內障囊外摘除聯合后房型人工晶體植入術常規操作，切口用10-0尼龍線“8”字縫合2針。兩種術式術畢均使用妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術后觀察0.5～1 h，無特殊情況回醫院提供的休息場所休息，第二天到手術基地醫院提供的檢查室復查視力、眼壓和裂隙燈檢查，無特殊即可回家，同時給予1支妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼，每天6次。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件對相關數據進行統計學分析。手術前后視力變化的比較采用兩頻數表資料比較的秩和檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 手術概況

421例522眼手術中514眼行白內障超聲乳化摘除術，8眼為囊外摘除術。6眼術中未行人工晶體植入，其中5眼為超高度近視眼，沒有合適的晶體度數，經與患者溝通后患者仍然要求手術治療，1眼為晶狀體半脫位，術中囊膜難以保留，未植入人工晶體，余516眼均行人工晶體植入術。

2.2 手術前后視力比較

術后第一天501眼的視力較術前明顯提高，經兩頻數表資料比較的秩和檢驗，手術前后視力比較差異有統計學意義（Z=-25.131，P<0.001）。見表1。

2.3 手術并發癥

18眼于術后出現不同程度的角膜水腫，術后予以結膜下注射地塞米松或聯合高糖點眼，所有患者在術后3天內角膜均恢復透明。9眼于術后出現短暫性高眼壓，考慮術中黏彈劑殘留，予以對癥處理，術后第二天下午眼壓控制良好。4眼術中出現后囊膜破裂，其中3眼為抽上方皮質時發生，玻璃體未脫出，晶體植入睫狀溝內，術后瞳孔圓，視力恢復良好;1眼為晶狀體半脫位，術中未見囊膜殘留，未行人工晶體植入。1眼出現角膜小范圍后彈力層撕脫，予以前房注氣后第二天角膜完全恢復透明。1例患者術中突然大幅度擺動頭部，導致上方虹膜根部離斷，植入人工晶體后予以瞳孔成形，術后視力恢復良好。所有患者無眼內炎、晶體墜入玻璃體腔、角膜內皮失代償等嚴重并發癥發生。

3 討論

柬埔寨位于中南半島，屬熱帶季風氣候，經濟以農業為主，工業基礎薄弱，是世界上最不發達的國家之一。當地日照時間長，紫外線照射強，百姓防護意識差，使白內障等眼病成為高發區[1]。“一帶一路”柬埔寨磅湛省消除白內障行動是“一帶一路”國際合作香港中心牽頭，由亞洲防盲基金會、柬埔寨衛生部、廣西衛生健康委員會三方合作籌劃的承接“一帶一路”民心相通工程的重要項目，目標是在18個月內為磅湛省8000～10 000例的白內障致盲病人完成復明手術。為此亞洲防盲基金會向柬埔寨磅湛省醫院捐贈2臺眼科流動手術車，車上均配備蔡司手術顯微鏡、Alcon Laureate超聲乳化儀、I care眼壓計、眼科裂隙燈、曲率計、A/B超等能夠完成白內障手術所需的設備。

本次行動中我們醫療隊在16個工作日共完成522眼手術，平均每個工作日手術量32.6臺，無眼內炎發生，我們將經驗總結為以下幾點：（1）術前嚴格的淚道沖洗，對淚道通暢但有分泌物反流的患者建議其每天堅持抗生素溶液沖洗淚道同時抗生素點眼，直到無分泌物再安排手術治療;（2）上手術車前在處置室由護士親自使用肥皂水清理術眼周圍污物、汗漬和油脂，并用0.9%氯化鈉注射液+0.1%聚維酮碘溶液對結膜囊沖洗2次[2～3];（3）手術開始時，打開開瞼器再次用0.1%的聚維酮碘1 mL浸泡結膜囊10～20秒鐘，再用生理鹽水沖洗后開始手術[4～8];（4）灌注液中每1000 mL林格液中加入針對陰性菌敏感率較高的頭孢他啶1 g[9～11];（5）術畢密閉切口后指測眼壓，如感覺眼壓較低，需再次密閉，如眼壓還低，果斷10-0縫線“8”字縫合一針，術畢務必保持眼壓指測硬如鼻尖以上;（6）術后對于前房細胞明顯的予以密切觀察，同時加強術后抗炎。

本次復明手術中Ⅳ、Ⅴ核占據1/3，但421例522眼手術中僅8眼采用囊外摘除術，余514眼（98.5%）采用先進的白內障超聲乳化摘除術，主要原因是柬埔寨地處熱帶地區，當地日照時間長，紫外線照射強，白內障類型多為核性白內障，而皮質性白內障較為少見，前者在術中撕囊環節時相對容易看清前囊膜，再加上我國提供的高端設備，所以白內障超聲乳化的比例明顯增高。522眼術后出現角膜水腫的僅有18眼（3.4%），分析原因為醫療隊所有術者在超聲乳化手術上均積累豐富的經驗[12]：（1）對于硬核，術中盡量使用爆破模式，減少能量的釋放時間，增加能量的釋放效率;（2）術中對于在前房內漂浮的游離小核片盡早吸除，以減少來回飄動對角膜內皮的摩擦和損傷;（3）利用劈核鉤和超乳針頭的巧妙配合，多使用機械力、少使用超聲乳化能量來粉碎核塊;（4）術中對于硬核，超聲針頭斜面向下，盡量采用囊袋內超聲乳化，遠離角膜內皮，減少內皮損傷;（5）對于術中術者自覺超聲能量釋放較多、手術時間較久的患者，術畢額外增加球結膜下注射地塞米松4 mg抗炎。

本回顧性分析研究與張健等人[13]眼科流動手術車上的研究結果相似，對于短期規模化的白內障手術，常見的并發癥仍為術后的角膜水腫，其次為術中后囊膜破裂。針對角膜水腫，術后應在裂隙燈下仔細甄別是否有角膜后彈力層的撕脫，如發現角膜水腫分界線較清，角膜后有漂浮物等現象，有條件的應行前節光學相干斷層掃描（OCT）來明確和排除，如無條件行前節OCT檢查，可予以抗炎、高滲液體滴眼2～3天，如無好轉可予脫離對側行前房注氣后密切觀察。對于術中后囊膜破裂主要取決于術者的手術操作和對手術設備的熟練掌握程度。尤為值得一提的是：在流動眼科手術車上進行手術，剛開始由于安裝在車上空調外機的震動會傳至手術顯微鏡，導致顯微鏡輕微的晃動，術者可能需要一定的時間來適應。

目前白內障仍然是眼科首位致盲性眼病，但白內障是眼科手術恢復最快、效果最好的眼病之一。因此在援外醫療活動中白內障超聲乳化摘除術是短期大規模批量手術的首選[14～16]，超聲乳化手術切口小，用時短，術后患者滿意度高。此次“一帶一路”柬埔寨磅湛省消除白內障行動真正達到了中柬人民的“民心相通”，也對我國眼科技術的宣傳和維持我國良好的大國形象帶來深遠的意義。

參 考 文 獻

[1]李欣，劉揚.紫外線暴露評價方法與白內障流行病學研究進展[J].中國輻射衛生，2018，27（6）：631-634.

[2]中華醫學會眼科學分會白內障及人工晶狀體學組.我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識（2017年）[J].中華眼科雜志，2017，53（11）：810-813.

[3]中華醫學會眼科學分會白內障和人工晶狀體學組.關于白內障圍手術期預防感染措施規范化的專家建議（2013年）[J].中華眼科雜志，2013，49（1）：76-78.

[4]INOUE Y，USUI M，OHASHI Y，et al.Preoperative disinfection of the conjunctival sac with antibiotics and iodine compounds：a prospective randomized multicenter study[J].Jpn J Ophthalmol，2008，52（3）：151-161.

[5]CIULLA T A，START M B，MASKER S.Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery：an evidence—based update[J].Ophthalmology，2002，109（1）：13-24.

[6]封艷，潘玲，吳欲曉，等.不同濃度聚維酮碘二次沖洗法對白內障手術結膜囊消毒效果的評價[J].國際眼科雜志，2019，19（8）：1403-1405.

[7]JIANG J，WU M，SHEN T.The toxic effect of different concentrations of povidone iodine on the rabbits cornea[J].Cutan Ocul Toxicol，2009，3（28）：119-124.

[8]蔣勁，姚克，章征.不同濃度國產聚維酮碘對兔角膜毒性損傷的評價[J].中華眼科雜志，2006，42（4）：338-340.

[9]劉芳，賈金辰.眼內異物傷眼內炎的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2017，17（8）：1576-1579.

[10]郭娟.人工晶狀體植入術后并發眼前節毒性綜合征[J].國際眼科雜志，2014，14（9）：1683-1685.

[11]任春陽，何靜娜，王琳，等.內眼手術患者術前結膜囊細菌分布及藥物敏感性分析[J].中華實驗眼科雜志，2018，36（9）：704-709.

[12]于瓊，王劍鋒.糖尿病性白內障患者超聲乳化術后角膜水腫相關因素[J].國際眼科雜志，2018，18（2）：252-254.

[13]張健，梁春萍.在流動手術車中改良角鞏緣切口超乳術和手法小切口白內障囊外摘除術的比較[J].國際眼科雜志，2017，17（11）：2085-2088.

[14]伊恩暉，奧斯曼，阿曼.援非醫療隊小切口非超聲乳化白內障手術效果觀察[J].國際眼科雜志，2017，17（2）：324-327.

[15]宋超，趙培泉，蔣永祥.摩洛哥光明行203例白內障的特點及手術療效觀察[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2018，40（8）：631-633.

[16]姚克.積極踐行“一帶一路”以擴大我國眼科的國際影響力[J].中華眼科雜志，2019，55（1）：1-2.

（收稿日期：2020-02-17 修回日期：2020-02-26）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西衛生健康委員會自籌經費科研項目（Z20190697）

作者簡介：黃紅波，男，本科，副主任醫師，研究方向：白內障和視網膜疾病。E-mail：921656525@qq.com

[本文引用格式]黃紅波，韓光杰，陳秋菊.“一帶一路”柬埔寨流動眼科手術車522眼白內障手術的臨床分析[J].右江醫學，2020，48（3）：205-208.