乳清蛋白聯合腸內營養制劑對糖尿病合并肺結核患者營養支持的療效觀察

侯雙雁　葉婷　黃美金　羅雪清　林承雄

【摘要】目的 觀察乳清蛋白聯合腸內營養制劑對糖尿病合并肺結核患者營養支持的療效。方法 選擇60例糖尿病合并肺結核患者進行營養風險篩查（NRS2002）評估，隨機分為觀察組（30例）、對照組（30例），兩組患者均在營養支持前及營養支持4周后觀察體重指數（BMI）、血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結合蛋白（RBP）、超氧化物歧化酶（SOD）的結果，再次進行NRS2002評分、結核中毒癥狀改善時間和痰液轉陰的例數。結果 觀察組治療后ALB、PA、RBP、SOD與治療前相比差異有統計學意義（P<0.01），觀察組治療后IBW%、ALB、RBP、SOD較對照組治療后有明顯改善（P<0.05或0.01）。治療后，NRS2002評估結果顯示，兩組營養風險均有下降，觀察組患者營養狀況改善例數明顯優于對照組（P<0.05）。觀察組結核中毒癥狀改善時間明顯少于對照組（P<0.01），痰液轉陰例數顯著多于對照組（P<0.05）。結論 乳清蛋白聯合腸內營養制劑能改善糖尿病合并肺結核患者的營養狀態，效果優于單純使用糖尿病飲食。

【關鍵詞】糖尿病;肺結核;乳清蛋白;腸內營養制劑;營養支持

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.010

Effect of enteral nutrition with whey protein in diabetic patients with pulmonary tuberculosis

HOU Shuangyan1， YE Ting1 ， HUANG Meijin2， LUO Xueqing3， LIN Chengxiong1

（1.Department of Nutrition，2.Department of Infectious Diseases，3.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To observe the effect of enteral nutrition with whey protein in diabetic patients with pulmonary tuberculosis.Methods Sixty patients with diabetes mellitus combined with pulmonary tuberculosis were assessed by nutrition risk screening （NRS2002） and randomized into the observation group and control group （30 cases each）.Before and after 4 weeks of nutritional support，both groups were compared in Body Mass Index（BMI），hemoglobin（HGB），serum albumin（ALB），prealbumin（PA），retinol binding protein（RBP） and superoxide dismutase（SOD） results and assessed in NRS2002 score，the improvement time of tuberculosis symptoms and the number of sputum turning negative.Results ALB，PA，RBP and SOD were significantly different from the observation group before and after treatment （P<0.01）.After treatment，apparent improvement was observed in IBW，ALB，RBP and SOD between groups （P<0.01）; the results of NRS2002 evaluation showed that the nutritional risk of both groups decreased，and the nutritional status of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）.The improvement time of tuberculosis symptoms in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.01）.The number of cases of sputum conversion in the observation group was significantly more than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Whey protein combined with enteral nutrition can improve the nutritional status of patients with diabetes mellitus combined with tuberculosis，and the effect is better than diabetes diet.

【Key words】diabetes;pulmonary tuberculosis;whey protein;enteral nutrition;nutritional support

隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變，我國糖尿病的發病率逐年上升，目前已經成為全球糖尿病人數最多的國家。2型糖尿病病人由于淋巴細胞亞群降低，病人出現細胞免疫功能缺陷，容易發生機會感染，以肺結核最常見。肺結核是一種由于結核分枝桿菌感染引起的慢性消耗性疾病，目前肺結核在全球有死灰復燃之勢。肺結核患者容易出現營養不良，營養不良與肺結核的發生、發展存在密切的關系，可影響患者體內蛋白質含量，延緩病灶修復，導致病灶久治不愈。肺結核的治療和病情的轉歸與營養密不可分[1]。糖尿病并發肺結核的病人全身營養狀況差、抵抗力低、傳染性較強，是結核病患者中需要重點監控及加強管理的人群。因此，糾正營養不良是糖尿病合并肺結核輔助治療的重要措施，營養支持必不可少。本研究在保證血糖平穩的同時對患者進行營養支持，改善患者營養狀況，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年3月至2019年3月，在我院感染性疾病科住院的營養風險篩查（NRS2002）≥3分的糖尿病合并肺結核初治涂陽患者60 例。所有糖尿病合并肺結核患者均符合《肺結核病診斷和治療指南》、WHO糖尿病診斷標準，排除存在嚴重心肝腎疾病、腫瘤以及患有自身免疫性疾病的患者;嚴重糖尿病并發癥的患者（糖尿病視網膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病）、其他意識混亂不清的患者[2]。所有入選患者對參與本次治療均知情同意。將60例患者隨機分成觀察組30例，男14例，女16例，年齡20～71歲，平均（44.40±18.19）歲;對照組30例，男17例，女13例，年齡18～74歲，平均（50.43±17.88）歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營養狀況評估

營養狀況、疾病嚴重程度及年齡3項評分之和組成NRS2002的總評分。NRS2002≥3分說明患者存在營養風險。測量患者身高（m）和體重（kg）。計算體重指數（BMI）的值。BMI=體重（kg）/身高（m）2。BMI<18.5為消瘦，NRS2002評分即可評3分。4周后再次對患者進行NR2002評分及身高、體重測量。計算BMI變化百分比（IBW%）=[（治療后BMI-治療前BMI）/治療前BMI]×100%。對感染性疾病科的護士進行NRS2002評分方法及身高、體重測量標準方法統一培訓，并指定專人進行評分及測量。

1.2.2 治療方法

兩組患者均按照各自的抗癆及降糖方案治療并且進行糖尿病飲食宣教。觀察組和對照組熱量均按30～35 kcal/（kg·d）給予。其中蛋白質供能占比20%，脂肪25%，碳水化合物55%。觀察組和對照組接受等氮等熱量營養支持。觀察組在糖尿病飲食的基礎上，予乳清蛋白+纖維粉劑（糖尿病專用）腸內營養制劑口服。對照組則按熱卡比例給予糖尿病飲食。兩組患者連續治療4周。

1.2.3 觀察指標及方法

兩組患者于入院第二天清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，注入試管待凝固后送檢。測定營養狀況指標血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結合蛋白（RBP）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平，以上標本分別采用全自動血球分析儀（希森美康se500）及日立7600型全自動生化分析儀檢測。營養支持4周后再抽血復查以上指標。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗;治療前后比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各指標比較

觀察組治療后ALB、PA、RBP及SOD較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）;治療后觀察組IBW%、ALB、RBP及SOD較對照組明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。兩組治療后HGB較治療前改善，但差異無統計學意義（P>0.05），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、表2。

2.2 營養狀況評估結果

經兩種方法營養支持后，NRS2002評估結果顯示，兩組營養狀況均有好轉，觀察組患者營養狀況改善例數明顯多于對照組。觀察組結核中毒癥狀改善時間明顯少于對照組（P<0.01）;觀察組痰液轉陰例數明顯多于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，生活方式、飲食習慣的改變，社會人口的老齡化，糖尿病在中國的發病率呈逐年上升的趨勢[3]。糖尿病與肺結核密切相關。研究表明，糖尿病患者患肺結核的風險很高，為普通人群的3.5倍[4]， 糖尿病患者的細胞免疫功能下降，導致活動性肺結核發生風險增加。患者出現營養不良，其原因為：肺結核的中毒癥狀，如盜汗、午后潮熱等使分解代謝增加，脂肪貯備下降，出現體重下降消耗性改變;另外患者發熱時，體溫每升高1℃，其基礎代謝率就會增加13%，造成氮和氨基酸流失、消耗。疾病本身引起的食欲不佳導致熱量攝入不足。研究表明[5]，糖尿病合并肺結核患者常常發生不同程度的營養不良。機體營養狀況與結核病呈雙向關系，表現為營養不良患者血清白蛋白和總蛋白水平較低，病變修復功能降低[6]，病程延長甚至蔓延。張紅梅等[7]研究表明，血清白蛋白水平降低是肺結核合并呼吸衰竭的危險因素。因此，積極給予患者營養支持是重要的輔助治療措施。

目前，臨床上營養支持有腸內營養（EN）和腸外營養（PN）2種方法。EN包括：要素膳、非要素膳、特殊配方制劑、組件膳，根據病情不同給予患者個性化的營養配方，對病情的康復糾正營養不良具有更好的促進作用。EN更適合于正常生理過程，具有并發癥少、成本低、實施方便，可以預防腸黏膜萎縮、維持腸黏膜免疫功能、改善和保持正常腸道菌群、減輕胃腸道應激等優點。患者入院就可以給EN改善營養狀況，所以EN比PN有更明顯的優勢。吳曉光等[8]研究發現，EN和PN均可以有效改善重度營養不良肺結核患者的營養狀況，但PN在療效上不如EN。

NRS2002是評估患者營養風險的重要方法。吳志嵩等[9]研究表明，肺結核合并腸結核患者多存在營養不良，實驗室生化檢查指標與 NRS2002評分結合，對判斷肺結核合并腸結核患者的營養狀況并指導后續營養支持治療有幫助。本研究的60例患者全部NRS2002評分≥3分，所有患者BMI均<18.5，HGB、ALB、PA、RBP、SOD均有不同程度的降低。臨床上常用BMI作為評價營養狀況的指標，被廣泛應用于營養狀況評價，本研究發現治療后觀察組的IBW%高于對照組。HGB是反映患者營養狀況的重要指標，目前在臨床上被廣泛應用于營養治療效果的評定[10]。兩組HGB在治療后較治療前升高，但是差異無顯著性，組間比較亦沒有顯著差異。其原因考慮可能為給予的熱量相等，兩組患者沒有出現嚴重的貧血，沒有增加糾正貧血的措施。ALB、PA、RBP臨床常常用來評價機體營養狀況，其生物半衰期分別為21天、1.9天、12小時，根據其生物半衰期的長短決定評估機體營養狀況及支持治療中的應用價值，因此，RBP能夠反映機體早期的營養狀況[11]。而觀察組ALB、PA、RBP、SOD治療后顯著改善，且與對照組ALB、RBP、SOD治療后比較亦有顯著差異。

營養不良導致肺結核患者病灶修復功能欠佳，使病灶遷延不愈，甚至擴散。謝莉莉等[12]發現，對糖尿病合并肺結核病人進行飲食及營養支持，可以改善病情，穩定血糖，還可以縮短患者痰液轉陰時間。但其存在一定的局限，當疾病引起患者食欲下降時，攝入量不夠。而營養干預可以改善糖尿病合并肺結核患者的營養狀況，能夠促進痰液轉陰，有利于結核病的恢復[13]。張建儀等[14]發現，營養治療途徑首選EN，營養治療在肺結核合并呼吸衰竭患者的輔助治療中，不但可以改善其營養狀況，還可以改善其血氣指標，顯著提高臨床治療效果，是一種重要的臨床輔助治療方法。有研究顯示[15]，肺結核初治涂痰陽性合并營養不良的患者，在抗癆治療的同時，給予飲食干預，可以提高機體抵抗力，改善患者營養狀況、提高痰菌陰轉率、促進病灶吸收、防止并發癥的出現，有效改善臨床結局。馮治宇等[16]研究發現，肺結核合并肺部感染伴營養不良的患者，在合理常規使用藥物治療同時予以營養支持可縮短患者肺部感染控制時間，感染能夠得到有效控制。本研究發現，兩組患者經過營養干預后，NRS2002評分≥3分的人數均有所減少，營養狀況有所改善，觀察組優于對照組。觀察組的結核中毒癥狀改善時間和痰液轉陰時間較對照組短。此方法對腫瘤化療患者進行營養支持有比較顯著的臨床效果，能較好地改善患者的營養指標，提高生存率[17]。

綜上所述，乳清蛋白聯合腸內營養制劑能有效改善糖尿病合并肺結核患者的營養狀況，改善預后，促進疾病的康復。與糖尿病飲食比較;其營養的臨床療效更加顯著，可作為優選的營養支持方式。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-01-03 修回日期：2020-02-17）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項目：百色市科學研究與技術開發計劃項目（百科20183329）

作者簡介：侯雙雁，女，主治醫師，醫學學士，研究方向：腫瘤與營養。E-mail：125227525@qq.com

通信作者：葉婷。E-mail：401682453@qq.com

[本文引用格式]侯雙雁，葉婷，黃美金，等.乳清蛋白聯合腸內營養制劑對糖尿病合并肺結核患者營養支持的療效觀察[J].右江醫學，2020，48（3）：209-212.