疫情防控下半場(chǎng)

黃靖芳

3月29日，河南省漯河市通報(bào)的一例本土新增案例引發(fā)關(guān)注。事情是這樣的：確診的病例是漯河人，他因?yàn)樵谄巾斏脚c當(dāng)?shù)貎晌缓髞?lái)被測(cè)出核酸陽(yáng)性（其中一位是“單陽(yáng)性”）的醫(yī)生接觸，隨后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等癥狀才確診。

這個(gè)案例在網(wǎng)絡(luò)上引起了一陣討論，爭(zhēng)議點(diǎn)分別在于：首先是那兩名在核酸篩查中檢測(cè)為無(wú)癥狀感染者的醫(yī)生，其情況沒(méi)有在平頂山郟縣的官方途徑及時(shí)公布；

其次是被認(rèn)為無(wú)癥狀感染者的其中一名醫(yī)生。根據(jù)漯河病例的口述，這名醫(yī)生曾經(jīng)告知他有過(guò)感冒的癥狀。這樣一來(lái)，這例無(wú)癥狀感染者是否真的如其名所稱(chēng)“無(wú)癥狀”，引起質(zhì)疑。

這則新聞不斷發(fā)酵，指向了最近最為受到關(guān)注的病例群體—無(wú)癥狀感染者。輿論場(chǎng)里，傳聞和流言種種，說(shuō)到底，他們的存在數(shù)量、檢測(cè)難度、感染情況都是公眾所關(guān)注的方向。

就此，高層也在釋出信號(hào)。3月30日，由李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)的中央應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議指出，必須突出做好無(wú)癥狀感染者監(jiān)測(cè)、追蹤、隔離和治療；“要有針對(duì)性加大無(wú)癥狀感染者篩查力度”；一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者，要立即按“四早”要求，嚴(yán)格集中隔離和醫(yī)學(xué)管理。

一天后，國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局局長(zhǎng)常繼樂(lè)表示，4月1日起每日疫情通報(bào)中將會(huì)公布無(wú)癥狀感染者的報(bào)告、轉(zhuǎn)歸和管理情況。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏預(yù)言，無(wú)癥狀感染者會(huì)是我國(guó)進(jìn)入疫情防控“下半場(chǎng)”的一類(lèi)重要監(jiān)測(cè)目標(biāo)。

無(wú)癥狀感染者，就在身邊？

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新公布的數(shù)據(jù)，截至3月30日24時(shí)，接受醫(yī)學(xué)觀(guān)察的無(wú)癥狀感染者為1541例，其中境外輸入205例。

公布無(wú)癥狀感染者的呼聲，早已有之。很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，無(wú)癥狀感染者不納入確診病例的計(jì)算并且不對(duì)外公布，不過(guò)還是需要在疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中進(jìn)行報(bào)告。

也因?yàn)榇饲肮俜焦嫉南⒂邢蓿姲涯抗馔断蛄藢W(xué)術(shù)界，最近學(xué)術(shù)期刊Nature在網(wǎng)站的消息（News）欄目發(fā)表了一篇關(guān)于新冠病毒的報(bào)道，這篇題為《隱秘的感染者可能引發(fā)新一輪的疫情暴發(fā)》（Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks ）的文章整合了數(shù)篇研究得出結(jié)論，揭示出“‘隱藏感染者有可能占到所有感染數(shù)量的60%”的信息。

值得注意的是，這是一篇發(fā)布在醫(yī)學(xué)預(yù)印本平臺(tái)MedRxiv上的論文《2019新冠病毒的發(fā)展流行病學(xué)和無(wú)藥物干預(yù)的爆發(fā)》。從原文可以發(fā)現(xiàn)，鄔教授的團(tuán)隊(duì)是收集了從1月11日至2月18日的接近兩萬(wàn)六千名實(shí)驗(yàn)室確診病例，在此基礎(chǔ)上建構(gòu)出研究模型。模型建構(gòu)的主要目的是推算病例清零和疫情的結(jié)束時(shí)間，文中研究者推測(cè)這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別是4月20日和5月4日；就現(xiàn)實(shí)而言，如果在同時(shí)沒(méi)有預(yù)測(cè)到“輸入病例”這個(gè)選項(xiàng)的話(huà)，那么模型所預(yù)測(cè)的結(jié)果明顯比實(shí)際情況要“悲觀(guān)”。

回歸到無(wú)癥狀感染者的討論上，研究者推測(cè)武漢的確診率（所有感染者中被診斷出來(lái)的比例）為14%～41%，隨后則反推出沒(méi)有被診斷出的概率為59%～86%，“60%無(wú)癥狀感染者”的推論由此得出。

細(xì)讀可以發(fā)現(xiàn)，研究里的隱藏感染者（unascertained）包含了無(wú)癥狀和輕癥患者，和我們所理解的無(wú)癥狀感染者的意義并不完全重合。此外，由上述的例子可以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟Ｐ筒捎玫牟±性?月中到2月初，這是武漢情況最為“糟糕”的時(shí)候，后來(lái)各地方政府所采取的各種強(qiáng)力措施，沒(méi)有都盡數(shù)歸入其中，所以模型所預(yù)算的結(jié)果顯然亦有成立的前提。

所以，與其為其中的數(shù)據(jù)擔(dān)憂(yōu)，不如將其當(dāng)成是一個(gè)具有警示作用的信號(hào)更切實(shí)際—提醒我們對(duì)那些藏匿在人群里的新冠病毒感染者，切勿掉以輕心。

《南風(fēng)窗》記者梳理了數(shù)例官方通報(bào)或者在當(dāng)?shù)厝請(qǐng)?bào)中刊登的案例通報(bào)，發(fā)現(xiàn)在描述無(wú)癥狀感染者的情況時(shí)都頗為籠統(tǒng)。

在國(guó)家衛(wèi)健委最新版的診療方案里，為無(wú)癥狀感染者的定義劃分了標(biāo)準(zhǔn)，特指那些沒(méi)有臨床癥狀，但呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒病原學(xué)或血清特異性IgM 抗體檢測(cè)陽(yáng)性者。

現(xiàn)實(shí)里的情況要更加復(fù)雜。香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)梁卓偉指出，所謂的“隱形患者”有兩種：一種是在潛伏期過(guò)后會(huì)有癥狀顯現(xiàn)，這一類(lèi)不算是“真正”的隱形患者；第二類(lèi)便是雖然感染病毒卻從不發(fā)病、也沒(méi)有病征的患者。他特別提出，后者的存在便是為何新冠病毒難以控制的原因。

無(wú)癥狀，輕癥狀

擺在現(xiàn)實(shí)面前還有一個(gè)問(wèn)題是，如何對(duì)輕癥患者和無(wú)癥狀患者進(jìn)行區(qū)分。因?yàn)榘Y狀的描述和輕重一定程度上依賴(lài)個(gè)人的主觀(guān)感受，張文宏撰文時(shí)指出，兩者往往“沒(méi)有一條絕對(duì)的分界線(xiàn)劃分”。

《南風(fēng)窗》記者梳理了數(shù)例官方通報(bào)或者在當(dāng)?shù)厝請(qǐng)?bào)中刊登的案例通報(bào)，發(fā)現(xiàn)在描述無(wú)癥狀感染者的情況時(shí)都頗為籠統(tǒng)。有的是直接表述“沒(méi)有出現(xiàn)癥狀”，有的則是“沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽和呼吸系統(tǒng)癥狀”，有的是“無(wú)任何癥狀”；反映出現(xiàn)實(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn)里存在彈性和模糊地帶的可能。

此次疫情中，學(xué)術(shù)界里最早詳盡提及的無(wú)癥狀案例來(lái)自深圳的一個(gè)六口家庭，而檢測(cè)出核酸陽(yáng)性的10歲的男童沒(méi)有出現(xiàn)任何癥狀。1月24日在《柳葉刀》里發(fā)表的論文里完整記錄了在男童身上沒(méi)有出現(xiàn)的九項(xiàng)臨床癥狀，分別是：發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、咽痛、體虛乏力、鼻塞、流涕、打噴嚏、胸痛。

“實(shí)際上確實(shí)（對(duì)這兩類(lèi)患者）不好區(qū)分，因?yàn)槲乙灿龅接行┐_診病人的臨床癥狀很輕微，所以區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)還是依賴(lài)影像學(xué)（CT）的表現(xiàn)，再結(jié)合診斷的癥狀進(jìn)行區(qū)別。”一位曾經(jīng)參與支援武漢漢陽(yáng)方艙醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生告訴《南風(fēng)窗》記者。

相比于通過(guò)核酸檢測(cè)的方式進(jìn)行診斷，他還表示“臨床上醫(yī)生還是會(huì)更信賴(lài)CT的表現(xiàn)”，“新冠肺炎畢竟還是‘肺炎，在肺部的表現(xiàn)會(huì)更明顯”。所以，臨床的醫(yī)生不會(huì)單憑核酸陰陽(yáng)性的結(jié)果就下定論，對(duì)感染情況的判斷還要依靠其他輔助材料。

核酸檢測(cè)雖是當(dāng)下最為重要的新冠病毒確診手段之一，但是尚存在缺陷之處。現(xiàn)在通用的熒光PCR檢測(cè)方法，是將采集到的樣品進(jìn)行56℃滅活，因此在技術(shù)上很難區(qū)分病毒的“死活”，如果體內(nèi)只是存在一些核酸片段或者死的病毒，仍然有檢測(cè)出陽(yáng)性的可能。

這也是假陰性、假陽(yáng)性還有“復(fù)陽(yáng)”患者出現(xiàn)的重要原因之一。在最近的報(bào)道里還出現(xiàn)了“單陽(yáng)”的情況，也就是上述河南漯河患者的檢測(cè)結(jié)果。慣常的操作是患者的核酸同時(shí)對(duì)ORF1ab和N基因呈現(xiàn)陽(yáng)性，那便會(huì)判定為陽(yáng)性患者，若只是單通道陽(yáng)性就是俗稱(chēng)的“單陽(yáng)”。

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的通報(bào)里，明確了無(wú)癥狀感染者的密切接觸者存在二代病例續(xù)發(fā)，流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別由無(wú)癥狀感染者導(dǎo)致的聚集性疫情，有小樣本量的研究顯示無(wú)癥狀感染者呼吸道樣本中的病毒載量與確診病例沒(méi)有太大差異。

2月20日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線(xiàn)發(fā)表的一篇通訊文章分析了國(guó)內(nèi)18例新型冠狀病毒確診病例的病毒載量，得出的結(jié)論之一就是無(wú)癥狀感染者和有癥狀感染者的病毒載量相當(dāng)，存在較強(qiáng)的潛在傳染性。

新冠病毒盡管“狡猾”，但也在越來(lái)越多地為人所知。上述醫(yī)生表示，實(shí)際上他所接觸到的無(wú)癥狀感染者“很少”，復(fù)陽(yáng)患者也只是極少數(shù)的個(gè)案，至少在他所處的方艙醫(yī)院里，治愈的五百多名患者里沒(méi)有復(fù)陽(yáng)的情況出現(xiàn)。

對(duì)此，中國(guó)疾控中心流行病學(xué)首席專(zhuān)家吳尊友在4月2日的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控發(fā)布會(huì)上回應(yīng)，無(wú)癥狀感染者的情況不會(huì)造成社會(huì)層面的擴(kuò)散。他引用了寧波疾控中心的一項(xiàng)研究，研究發(fā)現(xiàn)平均每個(gè)無(wú)癥狀感染者能夠傳播不到1個(gè)病人。

鐘南山院士接受采訪(fǎng)時(shí)表示，調(diào)查顯示潛伏14天以上還能檢測(cè)到病毒攜帶者占比很小，1000多例里只有13例，24天以上的11000多例只有1例。

下半場(chǎng)的方向

公布無(wú)癥狀感染者的情況勢(shì)在必行，從公開(kāi)資料來(lái)看，政策有過(guò)搖擺。根據(jù)財(cái)新的報(bào)道，2月5日國(guó)家疾控中心明確將無(wú)癥狀感染者暫時(shí)算入確診病例中，各省公布數(shù)據(jù)將無(wú)癥狀感染者計(jì)算在確診病例里合并報(bào)告。不過(guò)隨后，2月7日新的防控方案公布，無(wú)癥狀感染者再次要求分開(kāi)報(bào)告。

一增一減，讓各地公布的數(shù)據(jù)有了落差。所以就出現(xiàn)了黑龍江和山西各自核減（減去無(wú)癥狀感染者數(shù)量）病例的情況。

目前防控工作的重心應(yīng)該是關(guān)注發(fā)熱病人，“各個(gè)地區(qū)應(yīng)該注重發(fā)熱門(mén)診的篩查、分診，如果來(lái)了發(fā)熱病人仔細(xì)把病因弄清楚，以排除新冠肺炎的可能性”。

如今疫情的防控重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到境外輸入病例，隨著檢測(cè)范圍的擴(kuò)大，疫情防控“下半場(chǎng)”的方向變得清晰起來(lái)。官方公布的無(wú)癥狀感染者發(fā)現(xiàn)途徑主要有四個(gè)，歸納起來(lái)就是通過(guò)確診病例的密切接觸者、聚集性疫情的調(diào)查、傳染源追蹤以及有持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史和居住史的人員。

封城多日后，武漢的“解封”也迎來(lái)了時(shí)間表。為了防范疫情反復(fù)，有學(xué)者建議在武漢“解封”前進(jìn)行小范圍的抗體檢測(cè)，以推算隱藏的無(wú)癥狀感染者數(shù)量。就此，接受《南風(fēng)窗》記者采訪(fǎng)的兩位醫(yī)生均表示：意義不大。

湖北黃岡的一位醫(yī)院副院長(zhǎng)告訴《南風(fēng)窗》記者，無(wú)癥狀感染者的數(shù)量沒(méi)有公眾所想象的龐大，就他所了解到的情況只是“千分之一的概率”。現(xiàn)在的零新增態(tài)勢(shì)已經(jīng)比較固定，他認(rèn)為，目前防控工作的重心應(yīng)該是關(guān)注發(fā)熱病人，“各個(gè)地區(qū)應(yīng)該注重發(fā)熱門(mén)診的篩查、分診，如果來(lái)了發(fā)熱病人仔細(xì)把病因弄清楚，以排除新冠肺炎的可能性”。

如今于抗擊疫情過(guò)程中表現(xiàn)突出的國(guó)家，共性之一就是在找出隱藏患者上找對(duì)了方向。韓國(guó)扭轉(zhuǎn)了疫情初期重災(zāi)區(qū)的態(tài)勢(shì)，原因之一是開(kāi)展了大范圍的冠狀病毒檢測(cè)，每1000名居民中就有5.6人接受測(cè)試，對(duì)比來(lái)看，德國(guó)每1000人測(cè)試率為1.9。冰島的情況類(lèi)似，其開(kāi)展的密度更高，每1000人就有32人接受了檢測(cè)。

因應(yīng)對(duì)不力飽受詬病的美國(guó)聯(lián)邦政府，3月18日由總統(tǒng)特朗普簽署了一項(xiàng)法案，承諾為包括沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的人群提供免費(fèi)的病毒檢測(cè)措施。

新冠病毒披著冠狀病毒的外衣，擁有和流感相似的病毒載量曲線(xiàn)，夾雜著其他病毒的特征，因此成為治療和防控的難點(diǎn)。此前，中東呼吸綜合征（MERS）暴發(fā)期間也出現(xiàn)了一些無(wú)臨床癥狀但陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室案例，艾滋病和乙肝病毒也會(huì)有攜帶病毒但不發(fā)病的情況，新冠病毒和它們的關(guān)系如何，還是醫(yī)學(xué)上的“盲點(diǎn)”。

參與撰寫(xiě)首份無(wú)癥狀患者論文報(bào)告的安徽衛(wèi)健委與中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)共建公共衛(wèi)生聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室翁建平教授認(rèn)為，從免疫學(xué)角度分析，這可以解讀為自身免疫與病毒之間出現(xiàn)的平衡狀態(tài)，也就是病毒無(wú)法占據(jù)并摧毀免疫系統(tǒng)，而免疫系統(tǒng)暫時(shí)也無(wú)法清除病毒，這其中的平衡機(jī)制將是下一步研究方向。

無(wú)癥狀感染者盡管是“隱形”的，整條傳播鏈條卻是顯性的。3月29日，鐘南山接受央視采訪(fǎng)時(shí)表示，根據(jù)已知的事實(shí)（近期新確診病例數(shù)在不斷下降），可以說(shuō)明中國(guó)還沒(méi)有大量的無(wú)癥狀感染者。