瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析

廖桂蓮　劉蘭云　郭芳芳

[摘要]目的 分析瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的可行性和安全性。方法 選取2018年7～12月我院收治的200例產婦的臨床資料進行回顧性分析，根據分娩方式的不同分為研究組和對照組，每組各100例。研究組經陰道分娩，對照組剖宮產分娩。比較兩組預后情況、產后出血、產褥感染發生率及新生兒預后情況。結果 研究組產時出血量為（151.54±29.79）ml，少于對照組的（296.90±74.25）ml，住院時間為（3.05±0.60）d，短于對照組的（7.19±0.59）d，住院費用為（2962.27±460.45）元，低于對照組的（5526.42±420.70）元，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組均未發生子宮破裂情況，研究組產后出血發生率為4%，產褥感染發生率為0%，低于對照組的12%、5%，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組和對照組新生兒Apgar評分[（9.22±0.60、9.36±0.67）分]、新生兒體重[（3322.39±201.05、3382.09±246.93）g]、新生兒濕肺發生率（0%、2%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 合理掌握適應證，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩是可行的、安全的，產后恢復效果顯著。

[關鍵詞]瘢痕子宮;經陰道分娩;預后價值;產后出血;產褥感染;效果分析

[中圖分類號] R714.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0093-03

Analysis of feasibility and safety of vaginal delivery in scar pregnancy

LIAO Gui-lian? ?LIU Lan-yun? ?GUO Fang-fang

Department of Obstetrics and Gynecology， Shenzhen Longgang Maternal and Child Health Hosipital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518172， China

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and safety of vaginal delivery in the pregnancy of scar uterus. Methods The clinical data of 200 maternal women admitted to ourhospital from July to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the different modes of delivery， the patients were divided into study group （n=100） and the control group （n=100）. In the study group， vaginal delivery was used， while in the control group， patients with scar uterus underwent caesarean section delivery. The maternal prognosis， postpartum hemorrhage， incidence of puerperal infection and neonatal prognosis were compared between the two groups. Results The bleeding volume of the study group was （151.54±29.79） ml， less than that of the control group （[296.90±74.25] ml）. The hospitalization time was （3.05±0.60） d in the study group， shorter than that of the control group （[7.19±0.59] d）. The hospitalization cost was （2962.27±460.45） yuan in the study group， lower than that of the control group （[5526.42±420.70] yuan）， with statistical differerces （P<0.05）. There was no uterine rupture in the two groups. The incidence of postpartum hemorrhage in the study group was 4% and the incidence of puerperal infection was 0%， which were lower than those of the control group of 12% and 5% （P<0.05）. The Apgar scores of the newborns and neonatal weight in the study and control groups were （9.22±0.60） and （9.36±0.67） points， and （3322.39±201.05） and （3382.09±246.93） g. The incidence of neonatal wet lung was 0% and 2% in the two groups， without statistical differences （P>0.05）. Conclusion Reasonable grasp of indications， vaginal delivery in pregnant women with scar uterus is feasible and safe， and the effect of postpartum recovery is remarkable.

[Key words] Scar uterus; Vaginal delivery; Prognostic value; Postpartum hemorrhage; Puerperal infection; Effect analysis

瘢痕子宮（scarred uterus，SU）多發生于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、黏膜下肌瘤電切術等婦產科手術后，其中SU產生最為關鍵的因素為剖宮產術[1]。當前，在剖宮產技術和麻醉技術發展中，剖宮產安全度有所提高，但目前SU再次妊娠率也有提升，子宮破裂風險程度也會加大，對母嬰生命安全也產生極大威脅。當前，因臨床對剖宮產后遺癥認識較為缺乏，同時加之社會因素的影響，剖宮產率均保持在40%左右，這也導致了SU再妊娠的孕婦數量增加[2-3]。目前因女性對分娩結局有較高需求，另外醫患關系較為緊張，因此對SU再妊娠分娩患者予以何種治療方式成為研究重點，本研究采用回顧性分析形式對我院SU再妊娠分娩的數據進行分析，評定臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7～12月我院收治的200例SU再妊娠的臨床資料進行回顧性分析，根據分娩方式的不同分為研究組和對照組，每組各100例。研究組經陰道分娩，對照組剖宮產分娩。

研究組中，年齡22～45歲，平均（23.2±1.3）歲;孕次2～7次，平均（1.8±0.3）次;孕齡30～42周，平均（32.5±2.3）周。對照組中，年齡21～45歲，平均（23.1±1.2）歲;孕次2～6次，平均（1.7±0.1）次;孕齡31～43周，平均（32.3±2.0）周。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

本次妊娠具有的陰道分娩條件為：①沒有嚴重妊娠并發癥和合并癥狀，無不適合經陰道分娩的內外科合并證;②無再次子宮損傷歷史，如子宮穿孔、子宮深部肌瘤剔除或電切手術;③沒有頭盆不稱，前次剖宮產指征不存在，同時也沒有出現新剖宮產指征，預計胎兒體重<3500 g;④分娩前B超檢查，記錄產婦子宮下段切口位置，了解子宮下段層次回聲連續、均勻，不存在局部肌層缺失;⑤產婦對陰道分娩和再次剖宮產有利因素和弊端了解，同時接受陰道試產;⑥醫院有完整的醫療監護設施，具有可隨時進行手術、輸血及搶救的條件。

納入標準：簽署知情同意書。排除標準：①肝腎功能障礙者;②精神病癥者。兩組本研究前均未出現陰道分娩歷史和中晚期孕期引產史，經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組剖宮產分娩。前次剖宮產術方法為子宮下段橫切口（或根據病史推測為子宮下段橫切口），子宮肌瘤產婦為漿膜下肌瘤，術后切口Ⅰ期愈合，沒有產褥感染情況，均為1次剖宮產術后。所有產婦進行產前評定，包含子宮底高度、腹圍測量、胎頭銜接情況，胎頭大小、胎兒頭部所處位置、預估胎兒體重。對無頭盆不稱，產婦要求陰道試產者可進行試產。

研究組經陰道分娩。產婦進入產房后，連續胎心監測，加強生命體征測定，觀察子宮瘢痕位置局部壓痛情況，記錄陰道流血情況，并時刻準備母嬰搶救物品，如果產程進行中，存在異常情況則予以陰道檢查，對無頭盆不稱者予以人工破膜，觀察產婦羊水情況、胎心變化情況和產程進展。

產程中宮縮乏力產婦，排除頭盆不稱后慎用縮宮素加強宮縮，陰道分娩接生中可予以會陰側切術，避免第二產程延長，胎頭通過坐骨棘水平下3 cm，予以產鉗助產，以此提升子宮下段位置瘢痕安全性。胎兒娩出后，靜脈滴注縮宮素20 U，陰道后穹隆給米索前列醇（湖北葛店人福藥業有限責任公司，批準日期2008-12-19，200 μg）促進子宮收縮，降低產后出血率。胎盤娩出后檢查軟產道，了解是否存在產道裂傷，必要時B超檢查子宮下段瘢痕位置的完整性，分析是否出現切口裂開的情況，分娩后詳細記錄產婦生命體征，子宮復舊情況及陰道出血情況。本組的100例產婦，88例為自然臨產，12例為胎膜早破后縮宮素引產。

1.3觀察標準及評價標準

記錄兩組產時出血量、住院時間、產后出血、產褥感染率、住院費用、新生兒評分、新生兒體重和新生兒濕肺。

采用新生兒評分判定，滿分10分為正常新生兒，5～9分判定為輕度窒息，≤4分判定為重度窒息。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理本次研究數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組預后情況的比較

研究組產時出血量少于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組出血、產褥感染發生率的比較

兩組均未發生子宮破裂的情況，研究組產后出血和產褥感染發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒預后情況的比較

兩組新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒濕肺的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

SU子宮的成因有多種因素，其中包含產科以往的剖宮產手術史、子宮肌瘤剝除史、子宮破裂及子宮穿孔史等[4]，產科以往剖宮產史為當前主要因素。目前我國剖宮產率顯著提升，通過人口政策不斷調整下[6]，造成了SU孕婦逐年提升，因此SU再次妊娠的分娩方式選擇需要引起臨床醫生的關注[7]。當前，無論是國內還是國外根據SU再次妊娠予以陰道分娩的可行性和安全價值進行了多項分析，表明SU再次妊娠經陰道分娩是可取的。數據證實，剖宮產后經陰道試產產婦陰道分娩率高達80%，本研究中，100例經陰道分娩，沒有子宮破裂情況，和既往研究結果相符。

本研究結果顯示，研究組產時出血量少于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組均未發生子宮破裂的情況，研究組產后出血發生率（4%）和產褥感染發生率（0%），低于對照組（12%、5%），差異有統計學意義（P<0.05）;研究組和對照組新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒濕肺的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示SU予以陰道分娩是可行的。

SU因子宮下段瘢痕組織彈性缺少，在孕齡增大子宮增大中，尤其是接近臨產時宮腔壓力提升，瘢痕薄弱位置出現破裂，造成產婦或家屬對子宮破裂結果產生懼怕，不接受陰道試產[8]。但SU產婦能否進行經陰道分娩需要予以合理評定，對臨床適應證和禁忌證嚴格把控[9-10]，才能予以陰道試產，降低子宮破裂的風險[11]。在此過程中，也要強化產婦對陰道試產的了解[12-13]，在孕期產檢時，予以健康宣教和飲食指導，能強化孕婦對陰道試產的自信心。另外在試產前予以常規檢查[14]，排除不適合陰道試產產婦，對胎兒大小正確評定。產婦進入產房后要進行連續胎心監測，如胎心出現變化，則須嚴密觀察，時刻做好急診手術準備[15]。

綜上所述，對剖宮產后再次妊娠產婦，應結合個人具體情況，予以檢查和診斷，對滿足條件的可進行陰道試產的產婦，予以心理上的支持和肯定。

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（收稿日期：2019-08-02? 本文編輯：崔建中）