低密度內皮細胞白內障超聲乳化手術的臨床療效分析

孫承棟 張玉光 栗映梅 譚越 楊茹

【摘 要】??目的： 討論低角膜內皮細胞密度白內障患者在施行白內障超聲乳化吸除術后的效果，觀察超聲乳化吸除術對低角膜內皮細胞密度患者的可行性。 方法： 收集2017-2019年就診于濟南市第二人民醫院術前角膜內皮細胞密度在491-1561個/mm 2行白內障超聲乳化吸除術+人工晶狀體植入術的患者45例（52眼），分析其術后視力、角膜內皮細胞密度及術后并發癥。 結果： 多數患眼術后視力有顯著改善。術后一周最佳矯正視力≥4.5者36眼占69.3%，≥4.7者25眼占48.1%。術后一月最佳矯正視力≥4.5者39眼占75.01%，≥4.7者34眼占65.4%。術后三月最佳矯正視力≥4.5者39眼占75.01%，≥4.7者34眼占65.4%。3例術后角膜內皮功能失代償（ 1例術前為Fuchs角膜內皮營養不良患者，1例術前為角膜移植術后患者，1例術前為原發性進行性虹膜萎縮患者）。術后一周、一月、三月角膜內皮細胞損失率分別為3.4%-47.0%、3.7%-48.2%、3.0%-48.8%。 結論： 超聲乳化吸除術+人工晶狀體植入術能夠作為低角膜內皮細胞密度白內障患者的手術選擇。

【關鍵詞】? 白內障;超聲乳化吸除術;角膜內皮細胞;低密度

【中圖分類號】? R776.1????? 【文獻標志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）05-295-02

Abstract：

Objective： To discuss the effect of phacoemulsification in patients with low corneal endothelial cell density after cataract phacoemulsification， and to observe the feasibility of phacoemulsification in patients with low corneal endothelial cell density.? Methods： A total of 45 patients （52 eyes） who underwent cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation at a preoperative corneal endothelial cell density of 491-1561 / mm2 during the 2017-2019 visit to the Second People's Hospital of Jinan were analyzed His postoperative vision， corneal endothelial cell density and postoperative complications.? Results： The visual acuity of most affected eyes improved significantly. One week after the operation， the best corrected visual acuity was ≥4.5 in 36 eyes and 68.1% in ≥4.7 eyes. One month after surgery， the best corrected visual acuity was ≥4.5 in 39 eyes， accounting for 75.01%， and 34 eyes in ≥4.7 accounting for 65.4%. The best corrected visual acuity for three months after surgery was 75.01% in 39 eyes and 65.4% in 34 eyes. Corneal endothelial dysfunction was decompensated in 3 cases （1 patient with Fuchs corneal endothelial dystrophy before surgery， 1 patient with corneal transplant before surgery， and 1 patient with primary progressive iris atrophy before surgery）. The corneal endothelial cell loss rates were 3.4%-47.0%， 3.7%-48.2%， 3.0%-48.8% after one week， one month and three months after the operation.? Conclusion： Phacoemulsification and intraocular lens implantation can be used as a surgical option for patients with low corneal endothelial cell density cataract.

Key words： cataract，phacoemulsification，corneal endothelial cells，low density

白內障（Cataract）是老年患者中最常見的致盲性眼病，據文獻統計全世界約有50%的眼盲是由白內障所引起的。隨著生活方式的改變，白內障患者群體也逐漸趨于年輕化，隨著與白內障發病相關的高度近視、糖尿病等疾病的發病率越來越高，各種并發性白內障和代謝性白內障的患者也越來越常見。白內障超聲乳化吸除術（以下簡稱超乳手術）是綜合經濟效益及實用效益最佳的手術方式。但手術對角膜內皮細胞的破壞是不可避免的，在臨床上角膜內皮密度低的患者術后極易發展為角膜內皮失代償，故以往多采用非超乳手術方式或是放棄手術。我們選取2018年-2019年期間于我院行超乳手術的低角膜內皮細胞計數患者（角膜內皮密度在491-1561個/mm 2 范圍內，中央角膜厚度523-581um范圍內）共45例（52眼）進行收集研究，探討超乳手術在低內皮細胞密度白內障患者術后的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2017-2019年濟南市第二人民醫院的45例（52眼）患者。其中青光眼6例（8眼），青光眼術后16例（19眼），玻璃體手術5例（5眼），Fuchs角膜內皮營養不良3例（4眼），虹膜角膜內皮綜合征 3例（3眼），假性囊膜剝脫綜合征 1例（1眼），角膜炎 3例（3眼），角膜移植術后3例（3眼）外傷3例（3眼），無明確相關因素2例（3眼）。納入標準：術前角膜內皮細胞密度491-1561個/mm 2;角膜內皮鏡CV值不低于30;晶狀體核按LOCSII分級≤3級

1.2 方法

檢查方法：收集并測量45例（52眼）患者在術前及術后一周、一月、三月的角膜內皮計數，測量儀器為日本Topcon公司SP-3000P型角膜內皮鏡同時運用IMAGE 3000圖像處理系統進行處理，測量并記錄下角膜中央內皮細胞密度、CV值。同時選取有代表性的區域中相鄰的50個以上的內皮細胞進行測量共計3次并取平均值，均由同一位操作嫻熟的特檢科人員完成以上操作。使用德國Zeiss公司的IOL-Master儀器進行術前眼前節生物測量，使用SRK/T或Holladay 公式進行計算所需要的人工晶體屈光度;當屈光介質渾濁時，則改為測量角膜曲率，采用日本Nidek公司的ARK-900自動角膜曲率計完成測量;術眼的屈光度預留在+0.0D-0.5D范圍內，德國Zeiss公司前節OCT OSE-1200進行中央角膜厚度測量。

統計方法：使用 SPSS 19.0統計軟件進行本次研究的統計學處理及分析。其中計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用n（%）表示。對正態分布的變量，術前和術后比較采用配對樣本t檢驗，非正態分布用秩和檢驗。

術前處理：術前3天使用美國Alcon公司的氧氟沙星滴眼液（商用名：可樂必妥）滴眼4次/d。用0.9%氯化鈉溶液10ml沖洗淚道均通暢，術前0.9%氯化鈉溶液100ml清洗結膜囊，復方托吡卡胺散大瞳孔。向患者說明手術過程中可能出現的并發癥及緊急情況，在取得患者同意手術并簽字的情況下進行手術。

手術方法：52例眼手術均為作者導師操作。超聲乳化機為美國博士倫公司的stellaris超乳儀，灌注液瓶高度105cm，流量為40ml/min，能量釋放模式為雙線型模式，前房灌注液為0.9%復方電解質眼內沖洗液，術中所用粘彈劑為Viscoat與DisCoVisc。常規消毒鋪巾開瞼器開瞼;聚維酮碘沖洗結膜囊;角膜緣輔助切口為3點鐘、9點鐘;前房注入Viscoat粘彈劑再注入DisCoVisc粘彈劑;于11點鐘方向做2.8mm的主切口;撕囊方式為連續環形撕囊;水分離晶狀體的囊和皮質;手法碎核，橫向和縱向控制腳踏板從而調整能量的大小和超聲的時間，在囊袋內將晶狀體粉碎并吸出;500mmHg負壓吸出殘余皮質;人工晶體推注器將折疊晶體置入囊袋內;沖洗前房殘留的粘彈劑，水密切口;包扎術眼。記錄術中實際使用的超聲能量強度下所用時間即有效超聲能量時間（efficient phacotime，EPT）。

術后處理 患者術后使用美國Alcon公司的氧氟沙星滴眼液（商用名：可樂必妥），滴術眼4次/d。醋酸潑尼松龍眼液（商用名：百力特），滴術眼4次/d，滴用10天之后，改用普拉洛芬滴眼液，滴術眼4次/d，持續20天

2 結果

所有患者手術過程順利，術中EPT為1.2-6.3s平均（3.9±1.4）

2.1 術后視力 術前與術后一周、術后一個月、術后三個月最佳矯正視力（BCVA）見下表

2.2 術前與術后一周、術后一個月、術后三個月角膜內皮密度 術前、術后1周角膜內皮細胞密度呈正態分布，術前角膜內皮細胞密度為1561-491個/mm 2，平均角膜內皮細胞密度為1091.1±285.4，術后一周角膜內皮細胞密度為1410-482個/mm 2，平均為982.3±261.6/mm 2，術后1月及術后3月角膜內皮細胞密度呈非正態分布，術后一個月角膜內皮細胞密度為1350-477個/mm 2，中位數M術后一個月 =855，術后三個月角膜內皮細胞密度為1320-430個/mm 2 中位值M術后三個月 =832.5。術前、術后1周角膜內皮密度采用配對樣本T檢驗，統計結果為兩樣本相關系數為0.896，P值小于0.05，說明相關性有統計學意義，且相關程度較高，適合進行配對檢驗，統計量t=6.204，伴隨的概率值P<0.05，同時95%的置信區間為（73.6867，144.19494），置信區間不包括0值，說明兩者差異有統計學意義，因此可以認為術前與術后一周角膜內皮細胞計數有差異。術后1周的內皮丟失率呈非正態分布為3.4%-47.0%，中位數M術后一周內皮丟失率 =7%。術前、術后1月角膜內皮密度應用配對比較秩和檢驗，其中Z=-6.275，伴隨概率P<0.05，說明術前與術后一個月角膜內皮細胞計數差異有統計學意義，術后1月的內皮丟失率呈非正態分布為3.7%-48.2%，中位數M術后一個月內皮丟失率 =10.6%。術前、術后3月角膜內皮密度應用配對比較秩和檢驗其中Z=-6.275，伴隨概率P<0.05，說明術前與術后三個月角膜內皮細胞計數差異有統計學意義，術后3月的內皮丟失率呈非正態分布為3.0%-48.8%，中位數M術后三個月 =12.3%

2.3 術中及術后結果 術中后囊破裂3眼，術中發現晶體懸韌帶松弛4眼，術中植入張力環3眼，術中行懸吊人工晶體植入2眼，術中未植入人工晶體2眼。5例患者本次手術后又行角膜移植手術，其中3例為術前即角膜內皮功能失代償（1例Fuchs角膜內皮營養不良患者，1例角膜移植術后患者，1例虹膜角膜內皮綜合征患者），2例為復明性穿透性角膜移植手術（角膜白斑）

3 討論

人角膜微觀來看是由前向后的五層結構： 上皮細胞層、前彈力層、基質層、后彈力層與內皮細胞層組成。位于角膜最內層的是內皮細胞層，約由50萬個六邊形的單層細胞靠緊密的縫隙連接組成。嬰幼兒時期的角膜內皮細胞具有有絲分裂的能力，但此能力會在成年之后停止。因此內皮細胞不具有再生能力，損失的區域只能由其周邊的內皮細胞增大和移行來彌補 [1] 。引起內皮細胞損傷的原因及內皮損傷的機制有很多，主要取決于年齡，外傷，遺傳，代謝遺傳，并且其組織結構可能會在角膜相關的手術之后遭到破壞 [2] 。人類的角膜內皮細胞中存在一個“離子泵”，它作用是通過原發性主動轉運的方式形成一種離子滲透壓，然后這種滲透壓將角膜基質層內的水分排到前房，從而使得基質層的離子和水處于動態平衡的狀態，該方式即為角膜內皮排水的主要方式。脫水狀態下的基質層是角膜透明的基礎，所以內皮細胞功能下降直接導致角膜失去透明性。物理屏障和泵功能是它的基本功能，這兩種主要功能讓角膜基質的含水量穩定地維持在72%～82%的范圍之內 [3] 。后來研究發現離子泵是通過Na+-K+-ATP酶實現的，它將角膜內皮細胞內的HCO3-和Na+泵出到房水中，而這兩種離子的輸送形成這種滲透壓 [4] 。物理屏障即角膜內皮細胞間的主要連接方式為縫隙連接，具有屏障功能 [5] 。

研究表明內皮細胞密度減至正常細胞計數的10%-15%或者300-500個/mm 2這個維持角膜脫水狀態的臨界水平以下時，會導致角膜的生理功能下降，然后發生角膜內皮失代償、大泡性角膜病變可致角膜水腫，透明性下降，視覺質量下降 [6] 。生理狀態下20-80歲的人類角膜內皮細胞密度每年平均減少約為0.52%，Lesiewska-JunkH等人長期觀察得出2年后超乳術后內皮細胞的損失率達到0.9%/年 [7] 。角膜內皮細胞密度低的患者其內皮細胞更容易在形態上遭到破壞 [8] 。目前臨床上有越來越多低內皮計數的白內障患者包括但不限于糖尿病角膜病變、角膜基質或內皮炎、內眼手術后、抗青光眼術后、角膜外傷、Fuchs角膜內皮營養不良等 。如何減少內皮的損失是目前研究的重點。作者認為（1）軟殼技術：各種類型的粘彈劑決定了它們擁有不一樣的保護角膜內皮的方式 [9] 。術中合理使用不同種類的粘彈劑可減少對角膜內皮的損傷。粘彈劑分為彌散性和內聚性，彌散性分子量小，易附著于角膜內皮表面而起到很好的保護隔絕作用;內聚性分子量大，具有高的表面張力及可塑性，能在術中維持良好的手術操作空間 [10] 。（2）術中減少超聲能量的使用，術中超乳手柄與瞳孔水平面呈10-15°斜向下，使渾濁的晶狀體充分覆蓋超乳頭，使超乳能量更集中的用于碎核，同時使多余的超聲能量遠離角膜內皮細胞。Faramarzi等人報告說，超聲乳化手術后，在統計學上當超乳頭處于斜面向下位置時角膜內皮細胞損失率高于超乳頭處于常規斜面向上位置（分別為13.6%和5.9%） [11] 。（3）超乳碎核時使用點超、手法碎核能有效地減少手術中超聲能量的釋放，進而降低內皮細胞的丟失 [12] 。雙線性超聲乳化技術即在線性負壓條件的下使用超聲能量，能夠充分地發揮攔截劈裂的技術優勢，減少超聲能量及持續時間，減少過多能量對內皮細胞的損傷 [13] 。（4）術中行超聲乳化操作時遠離角膜內皮，囊袋內超聲，避免手術過程中器械和較硬的晶體核與角膜內皮發生接觸，盡可能減少對角膜內皮細胞的機械性損傷。（5）手術中控制灌注液的流速、流量、灌注壓等。灌注液的持續沖刷及化學成分也會對內皮細胞產生物理及化學性損傷 [14] （6）術中謹慎用藥。慶大霉素、腎上腺素、毛果蕓香堿、眼內灌注液甚至是器械殘留的消毒液及它們含有的防腐劑均會對角膜內皮造成一定的損傷 [15] 。所以術中減少不必要的用藥。手術器械均為高壓滅菌避免了殘留消毒液對角膜內皮的損害。

術前角膜內皮密度低不再是超乳手術的禁區。術前需細致全面的檢查，通過我們的技術改進，給予患者個性化治療方案及補救措施，同時做好與患者及家屬的溝通，獲得患者對手術的認同及良好的依從性;并且術者必須具備良好的手術操作能力，手術技術熟練，術中謹慎操作，方可獲得良好的手術效果，為這些原本要實施非超乳手術或者放棄手術的患者帶來重獲光明的機會。

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