乳腺癌的預后和預防

王艷茹 馬潔韜 韓琤波

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一腫瘤科，沈陽 110022)

乳腺癌是一種發(fā)生于乳腺導管或小葉上皮的惡性腫瘤，通常發(fā)病年齡介于40～60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。與遺傳有一定比例關系，約1%～2%的乳腺癌患者為男性。

1 流行病學

目前包括我國在內的亞太地區(qū)，乳腺癌的發(fā)病仍然呈增長趨勢，乳腺癌死亡率全球呈下降趨勢，而亞太地區(qū)仍然處于緩慢增長趨勢。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國乳腺癌的年發(fā)病人數(shù)為392萬，城市人口占2/3。在我國所有惡性腫瘤當中，乳腺癌發(fā)病率排第5位，在女性中排第1位，占所有女性惡性腫瘤的17%。

2 乳腺癌患病危險因素

自1991年以來，乳腺癌死亡率一直在下降，這表明早期發(fā)現(xiàn)和更有效的治療相結合是有益的。雖然乳腺癌的發(fā)病病因至今尚不清楚，但有諸多危險因素被認為與乳腺癌發(fā)生有關。這些危險因素主要包括：乳腺癌家族史、較早的月經(jīng)初潮年齡、絕經(jīng)過晚、初產(chǎn)時年齡較大、長期的激素替代療法、既往胸壁放療史以及具有BRCA1/2基因等基因突變等。

3 乳腺癌的預后

目前臨床上乳腺癌預后的影響因素主要包括腫瘤分期(腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移情況)、分子分型、組織學分級、多基因表達譜基因分析等。

3.1 術后復發(fā)風險評估 根據(jù)患者淋巴結轉移情況、腫瘤大小、病理分級、ER/PR表達、HER-2表達等情況對乳腺癌術后患者進行復發(fā)風險評估，分為低、中、高危，具體評估方法參見表1。

3.2 分子分型評估 根據(jù)2011年St. Gallen乳腺癌國際專家共識，不同分子分型在臨床特征、發(fā)病年齡、惡性程度、治療敏感性及預后等方面均存在差異。2019版CSCO指南分子分型方法及不同分型的臨床特點參見表2。

3.3 多基因表達譜分型評估 目前國際上常用的多基因表達譜檢測包括：21基因表達復發(fā)風險評估(Oncotype DXo)、MammaPrint、 PAM-50 ROR、EndoPredict、Rotterdam Signature以及Breast Cancer Index等，用于早期患者標準治療后5年的預后評估。根據(jù)國際臨床數(shù)據(jù)，目前21基因表達復發(fā)風險評估可用于對激素受體陽性、HER-2陰性、淋巴結陰性、傳統(tǒng)病理因素評估預后良好的(T1-2N0M0)的患者，在標準輔助內分泌治療上是否進行輔助化療的決策參考。具體參考數(shù)值如下：RS＜18，內分泌治療；RS=18～31,可向患者交代風險情況，根據(jù)患者自身情況和意愿決定是否輔助化療；RS＞31，化療后內分泌治療。但目前國內缺乏共識，因此并不提倡所有患者都進行多基因表達譜檢測，應根據(jù)不同危險度合理選擇。

3.4 其他相關預后標志 研究發(fā)現(xiàn)CD81在乳腺癌組織中比正常乳腺組織中顯著增加，乳腺癌患者的CD81表達增加，與淋巴結轉移、臨床分期、總生存減少顯著相關。CD81的表達增加，可促進細胞的增殖和轉移，可能是乳腺癌預后不良標志。腫瘤間質是腫瘤組織除了腫瘤細胞外其他成分的統(tǒng)稱，腫瘤間質比例＞50%與＜50%相比，復發(fā)或死亡風險高1.35倍，尤其三陰性乳腺癌，復發(fā)或死亡風險分別增高1.89及1.86倍。還有研究指出，術前CA153水平升高死亡風險升高，是Luminal型乳腺癌的重要預后因素，但不是HER-2陽性型和三陰型的預后因素。術前CEA水平升高是Luminal A型、HER-2陽性乳腺癌預后因素，但不是Luminal B型、三陰型乳腺癌的預后因素。

4 乳腺癌的預防

4.1 一級預防 乳腺癌的一級預防為病因預防。乳腺癌的確切病因尚不清楚，但大量的觀察數(shù)據(jù)提示，乳腺惡性腫瘤的發(fā)生是由多種因素共同作用的結果，其中包括遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式與生活習慣等。其中遺傳因素目前尚無法徹底改變，其余絕大多數(shù)乳腺惡性腫瘤的發(fā)生與患者的生活環(huán)境以及生活習慣密切相關，而這些都是可以通過乳腺防癌健康教育和行為干預來加以相對的控制。

為此首先需要確定高危人群，其中最重要的就是家族史，有乳腺癌家族史，尤其是母系家族中有患乳腺癌者，其下一代或二代的發(fā)病率比一般婦女高3～4倍，而且下一代發(fā)病年齡有明顯的提前趨勢。有家族史的婦女很可能攜帶著突變的BRCA1或BRCA2易感基因。發(fā)現(xiàn)15%～20%的有家族史的乳腺癌患者有BRCA1和BRCA2的基因突變，并且乳腺癌和卵巢癌家族史都陽性的基因突變率為60%～80%。所以，對于攜帶易感基因完成生育需求的女性可行降低乳腺癌風險的預防性乳房切除術或預防性低劑量他莫昔 芬(5 mg/次，1次/d)口服。另外，高脂肪膳食和肥胖也是引起乳腺癌的重要因素。研究顯示，凡是患乳腺癌的婦女，都有每天攝入過量的肉蛋或黃油等食物史，他們的乳腺癌發(fā)病率比一般婦女高2.8倍。統(tǒng)計資料表明，身高＞155 cm，體質量＞65 kg的婦女，較瘦小婦女患病危險性要大11.5倍。因此，肥胖婦女，尤其是中年后肥胖婦女，更應引起注意。

表1 乳腺癌術后復發(fā)風險評估方法

表2 分子分型及預后評估

目前，乳腺癌的預防仍是十分困難的課題。由于乳腺癌的發(fā)生與環(huán)境及人類自身的行為有著密切的關系，“群防”意識的建立是預防乳腺癌的重要環(huán)節(jié)。比如改變日常生活方式，起居生活規(guī)律，態(tài)度樂觀；鍛煉身體，多做運動；均衡飲食，注意保持體重。平時應少攝取動物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進而減少身體中可能導致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。

4.2 二級預防 三級預防是針對乳腺良性病變、臨床前期乳腺癌和原位癌的防治，通過普查方法達到對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的目的。這其中最重要的就是乳腺癌篩查。乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，在無癥狀女性中識別和發(fā)現(xiàn)具有進展?jié)撃艿陌┣安∽兗霸缙诮櫥颊撸缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。其中篩查的手段主要包括：乳腺鉬靶檢查(適合＞35歲 女性)、乳腺B超檢查(適合＜35歲女性)、臨床乳腺檢查和乳腺自查。其中乳腺自查非常重要，很大比例的乳腺癌都是自我檢查發(fā)現(xiàn)的。據(jù)國外學者統(tǒng)計，乳腺癌自我檢查組的5年生存率為75%，非自檢組則為57%。不難看出，乳房自我檢查對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高長期生存率具有十分重要的意義。婦女乳腺篩查一般建議40歲開始，但對于高危人群可將篩查起始年齡提前。40～69歲每年1次X線檢查(也可選擇乳腺超聲檢查或X線聯(lián)合超聲)；70歲以上有癥狀或可疑體征給予影像學檢查。高危人群的篩查策略：每年1次乳腺X線檢查，還可以根據(jù)情況每1～2年選擇應用磁共振(MRI)等影像學檢查手段。

4.3 三級預防 主要是針對已患乳腺癌患者，進行積極有效的綜合治療，以提高治愈率或減輕患者痛苦、提高生存質量和延長生存期。