腹腔鏡聯(lián)合膽道鈥激光治療膽總管結(jié)石的效果分析

史力軍 馬躍峰 劉飛 祁春春 李婧伊 張洪威 林美舉

作者單位：116001 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科

膽石癥是一種臨床普外科常見疾病，多數(shù)膽總管結(jié)石繼發(fā)于膽囊結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石的病因多見于膽道先天發(fā)育畸形、狹窄或膽道感染等。近年來，隨著人們?nèi)粘ｏ嬍辰Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。膽總管結(jié)石遷延可致急慢性膽管炎，嚴(yán)重者可引起肝功受損及全身癥狀[1-2]。本病臨床上以手術(shù)治療為主，治療原則為清除膽道結(jié)石以及治療相關(guān)并發(fā)癥(如膽管炎、胰腺炎等)，術(shù)式包括開放手術(shù)膽總管切開取石以及腹腔鏡下膽總管探查術(shù)等[3]。本研究試探討腹腔鏡下膽道鏡鈥激光治療膽總管結(jié)石的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月在我院進(jìn)行治療的膽總管結(jié)石患者76例，所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組各38例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有手術(shù)指征；全身?xiàng)l件尚可，可耐受手術(shù)；臨床一般資料和實(shí)驗(yàn)室及影像資料完整，治療依從性好；無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；合并全身重要臟器功能障礙或腫瘤者。觀察組：年齡21～77歲，平均(54.6±12.6)歲；男22例、女16例；結(jié)石直徑6～ 20 mm，平均(12.3±4.3)mm；膽總管直徑10～ 25 mm，平均(17.4±6.6)mm。對(duì)照組：年齡23～71歲，平均(55.1±11.9)歲；男23例、女15例；結(jié)石直徑7～19 mm，平均(12.1±3.7)mm；膽總管直徑12～24 mm，平均(18.1±5.8)mm。兩組年齡和性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者或其家屬知情同意治療方案并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在術(shù)前行血、尿常規(guī)、凝血功能、CT及心電圖等輔助檢查，清潔術(shù)區(qū)，腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)。患者全麻后，取頭高腳低右高斜位；腹腔鏡和器械置入后，清晰暴露膽囊三角，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈并離斷；繼而暴露肝十二指腸韌帶并分離膽總管前壁，膽總管切口選取前壁無血管區(qū)，切口取縱型，長度0.8～1.0 cm，網(wǎng)籃套取、水沖洗鉗取等方法取出結(jié)石；縫合膽總管，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)。腹腔鏡操作同對(duì)照組，膽管內(nèi)置入膽道鏡和激光器光導(dǎo)纖維，將光纖頭部瞄準(zhǔn)結(jié)石中心位置，進(jìn)行接觸照射；碎結(jié)石后，8萬單位慶大霉素加入生理鹽水500 mL進(jìn)行沖洗。

兩組患者留置T管引流條件：①有結(jié)石殘留或存在肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽管壁損傷、出血；③存在膽總管狹窄風(fēng)險(xiǎn)患者。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、T管留置情況及術(shù)后并發(fā)癥、胃腸恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)比較，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間和引流時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，T管留置率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中結(jié)石殘留和膽漏各1例；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中結(jié)石殘留4例、胰腺炎 2例、膽漏3例；兩組并發(fā)癥發(fā)病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208, P＜0.05)。

表1 對(duì)照組和觀察組一般臨床資料比較

表2 對(duì)照組和觀察組治療情況比較

3 討論

膽總管結(jié)石最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸及高熱寒戰(zhàn)三聯(lián)征，患者還可能同時(shí)伴發(fā)急性梗阻性化膿性膽囊炎?？梢罁?jù)患者臨床癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室、超聲檢查結(jié)果確診，如患者依據(jù)上述方法無法確診，可進(jìn)一步借助CT、超聲內(nèi)鏡或術(shù)中膽道造影等明確診斷。膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法以開放手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)診療設(shè)備的快速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡微創(chuàng)治療逐漸在膽總管結(jié)石的診療中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者愈合快，以及正確診斷和及時(shí)治療等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，能夠降低患者的損傷風(fēng)險(xiǎn)和提高成本效益，特別是對(duì)較大結(jié)石具有更好的療效[4-5]，而且膽道鏡的配合使用可全面探查膽總管情況[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，T管留置率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及留置引流時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡下纖維膽道鏡探查的應(yīng)用，以及鈥激光碎石技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者在臨床治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)如下：①術(shù)前常規(guī)檢查非常重要，可明確膽總管結(jié)石的位置、大小及數(shù)量；②根據(jù)結(jié)石部位選取最佳的膽總管切口位置和長度；③對(duì)于多發(fā)結(jié)石統(tǒng)一取出，能有效避免腹腔污染；④鈥激光最常見并發(fā)癥為膽道損傷，需要掌握操作距離，操作時(shí)務(wù)必注意光纖頭部對(duì)準(zhǔn)并緊貼結(jié)石；⑤如不能確保結(jié)石完全取出，可放置T管，術(shù)后8周拔除T管后經(jīng)竇道取石。

綜上，與常規(guī)腹腔鏡探查術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽總管鈥激光碎石取石術(shù)治療膽總管結(jié)石安全、有效，值得推廣使用。