不同病變類型老年冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療后動脈粥樣斑塊穩定性的臨床分析

黃建波 郭世燕 黃 培 賀江波

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)為心肌血流重建術中創傷性最小的術式之一，不僅促進了灌注區域心肌供血的恢復，亦在一定程度上降低了外科手術對身體的過度創傷，臨床常用于冠心病治療中[1]。有研究發現[2]，雖然PCI在治療冠心病方面有確切的療效，但術后仍有部分患者梗死血管支配區域心肌組織無法重新灌注，易損傷血管內皮，造成持續性的冠脈痙攣或冠脈血栓形成，或誘發機體炎癥反應，增加斑塊不穩定性，從而促使心血管事件發生。有研究指出[3]，不同病變類型冠心病患者PCI術后康復情況存在一定差異，加之多數老年患者因冠狀動脈病變復雜，PCI治療后甚至出現支架內再狹窄、冠狀動脈再次堵塞等不良預后，而動脈粥樣斑塊穩定性在這一過程中起重要作用。但目前臨床上尚缺乏針對經擇期PCI治療后的不同病變類型老年冠心病患者與動脈粥樣斑塊穩定性相關性的研究，基于此，筆者將于本文探究不同病變類型對經擇期PCI治療后的老年冠心病患者動脈粥樣斑塊穩定性的影響。匯報如下：

表1 三組患者一般資料比較

資料與方法

1.一般資料 取2017年12月至2019年3月，于于我院住院并成功進行擇期PCI手術的187例老年冠心病患者，所有納入者均符合《穩定性冠心病診斷和治療指南》的相關診斷標準[4]，且成功進行PCI治療。納入標準：①年齡≥65歲；②完成復查，且臨床資料完整；③未伴有血液系統疾病或急慢性感染者；④無心臟外科手術史、PCI手術史、心肌梗死史者；⑤無腦出血史及合并主動脈夾層；⑥患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①PCI治療1周后仍出現持續性靜息心絞痛或嚴重心律失常的高危者；②全身免疫系統疾病，嚴重心、肝、腎功能不全；③伴有甲狀腺疾病或者腎上腺皮質增生等內分泌疾病史；④近3個月內曾接受大手術或發生腦血管意外者；⑤合并惡性腫瘤或血液系統疾病者。按照疾病嚴重程度的不同將納入對象分為單支組(n=79)、雙支組(n=60)及多支組(n=48)，三組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

2.方法 行冠狀動脈造影前，所有患者均給予阿司匹林腸溶片(河北瑞森藥業有限公司；國藥準字：H20173209；規格：100 mg/片)100 mg/d，嚼服，硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業股份有限公司；國藥準字：H20000542；規格：25 mg/片)75 mg/d，口服，PCI時給予肝素鈉注射液(北京賽升藥業股份有限公司；國藥準字：H11020362；規格：12500 U/瓶)100 U/kg，所有患者均取右側橈動脈或股動脈入路。術后予阿托伐他汀鈣片(浙江樂普藥業股份有限公司；國藥準字：H20163270；規格：20 mg/片)20 mg/d治療，術后持續服藥。

3.觀察指標 ①斑塊穩定性指標：分別于組PCI前及PCI后3 d，采集三組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后低速離心(速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm)，留取清液，-40 ℃低溫下保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)檢測血清中脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1(Lox-1)、組織蛋白酶K(Cat K)、五聚素3(PTX3)等含量；②細胞凋亡相關分子：同上述方法制備血清，采用ELISA檢測血清中可溶性凋亡相關因子(sFas)及其配體(sFasL)、細胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)等含量。③炎癥反應指標：同上述方法制備血清，采用ELISA檢測血清中超敏C反應蛋白(hs-CRP)、IL-6、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)等含量。④血管內皮功能指標：同上述方法制備血清，采用硝酸還原法測定一氧化氮(NO)；采用放射免疫法測定血清中血栓素2(TXB2)、內皮素(ET)等含量。

4.統計學方法 采用SPSS22.0軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析；計數資料以百分數表示，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.三組斑塊穩定性指標比較 PCI前，三組Lp-PLA2、Lox-1、Cat K、PTX3比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后，單支組Lp-PLA2、Lox-1、Cat K、PTX3均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05，表2)。

表2 三組斑塊穩定性指標比較

表3 三組細胞凋亡相關分子比較

2.三組細胞凋亡相關分子比較 PCI前及PCI后，單支組sFas、sFasL均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05)；同時單支組Bcl-2均顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組(P<0.05)。見表2。

3.三組炎癥反應指標比較 PCI前，三組IL-6、hs-CRP、MMP-9比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后，單支組IL-6、hs-CRP、MMP-9均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05，表3)。

4.三組血管內皮功能指標比較 PCI前，三組TXB2、ET、NO比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后，單支組TXB2、ET均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05)；單支組NO顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組(P<0.05，表4)。

討 論

冠心病為常見于老年群體的心腦血管疾病之一，是指一種因冠狀動脈痙攣或(和)冠狀動脈堵塞而引發的心血管疾病。冠心病具有發病急、危險性高、病情變化迅速等特點，PCI治療能及時將阻塞血管完全性開通，雖對于AMI患者近期療效顯著，但治療過程中易引起分支血管堵塞，造影劑及球囊導管等刺激血管痙攣，不單可誘導或加重局部炎癥反應，引發炎性因子大量生成，亦能夠直接導致血管內皮損傷及動脈粥樣斑塊破裂[5]。其中炎癥反應是貫穿冠心病各個病變階段的重要病理改變，其表達可間接反映冠心病患者粥樣硬化斑塊的穩定性及破裂風險[6]。IL-6是一種多效能前炎性細胞因子，可促進全身炎癥反應，并能加速內皮下單核細胞和巨噬細胞的遷移，參與動脈粥樣硬化形成及斑塊破裂過程，從而破壞斑塊的穩定性[7]。hs-CRP主要由肝臟合成，其作為一種急性期反應蛋白，不僅參與了機體局部或全身炎癥反應，亦在早期頸動脈粥樣斑塊中就有大量沉積，且與破裂數量呈正相關，是導致心血管疾病的重要獨立危險因素[8]。MMP-9作為一種炎性因子與冠狀動脈的彈性負性相關，其能夠特異性降解細胞外基質，同時亦可通過激活NF-κB炎癥信號通路，加速冠狀動脈粥樣斑塊形成、破裂[9]。本研究結果顯示，PCI前三組各炎癥反應指標比較無顯著差異，而PCI后單支組各炎癥反應指標均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，筆者認為原因可能為病變支數越多，PCI操作時間越長，手術操作越復雜，越易促進機體炎癥介質的分泌，加重老年冠心病患者的炎癥反應程度，不利于提升患者的斑塊穩定性。

表4 三組炎癥反應指標比較

表5 三組血管內皮功能指標比較

既往研究指出[10]，血管內皮所分泌的縮血管活性物質功能異常是動脈粥樣硬化、血栓形成的始動環節，這些血管活性物質可直接或間接地加速心血管病理變化。ET是一種具有強烈持久縮血管作用的血管活性多肽物質，分泌過量的ET會產生反作用，能夠進一步加重冠狀動脈缺血情況，啟動和促進動脈粥樣硬化形成和發展。NO作為一種舒血管因子，可清除細胞內的氧自由基，抑制血小板功能，阻止血栓形成，從而起改善動脈粥樣硬化作用。TXB2是具有顯著促血小板聚集效應的內源性因子，在動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的病情發展變化過程中，其可經過僅為30 s的生物半衰期后迅速轉化為無活性TXB2，誘發血栓形成及促進動脈粥樣硬化因子分泌[11]。本研究中，PCI前三組各血管內皮功能指標比較，無顯著差異，而PCI后單支組TXB2、ET均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，單支組NO顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組，這就說明老年冠心病患者病變支數與PCI術后血管內皮功損傷呈明顯正相關關系。

動脈粥樣斑塊的穩定性直接決定患者臨床結局，亦是臨床治療的主要目標。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，參與了動脈粥樣硬化斑塊形成的所有階段。有研究發現[12]，Lp-PLA2經水解后可產生溶血卵磷脂及氧化型游離脂肪酸等炎性介質，刺激巨噬細胞轉化為泡沫細胞，泡沫細胞凋亡后聚集成粥樣硬化性斑塊。Lox-1作為一種細胞表面的清除受體，在正常情況下，其能結合或吞噬凋亡細胞，發揮清除受體作用，而在病理狀態下，其可與粥樣斑塊局部泡沫細胞內富含的過氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)相結合，引起進一步的氧化應激及炎癥反應，并誘導內皮細胞的凋亡，造成斑塊性質改變，從而促使心血管事件發生，形成惡性循環[13]。PTX3是一種急性期反應蛋白，多由血管內皮細胞及單核細胞分泌，可反映機體局部炎性損傷程度。有研究發現[14]，PTX3在血管內可與Ox-LDL相互作用，惡化血管內炎性環境，且在此環境下抑制血管內促纖維細胞因子釋放，促使斑塊纖維帽逐漸變薄，誘導頸動脈粥樣硬化。Cat K主要存在于纖維帽的平滑肌細胞、巨噬細胞中，且已經有研究證實在不穩定性斑塊中Cat K含量較高[15]，這主要與其可降解斑塊纖維帽中的多種成分并降低斑塊穩定性有關。本研究發現，PCI前三組各斑塊穩定性指標比較無顯著差異，而PCI后單支組各斑塊穩定性指標均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，提示老年冠心病患者病變支數越多，PCI后斑塊穩定性越差，這亦是PCI影響患者斑塊穩定性的直觀證據。心肌缺血缺氧性損傷可導致心肌細胞壞死，并透過損壞的包膜進入循環血，主要表現為促凋亡指標/抗凋亡指標的表達失衡，故其表達量可直觀評估心肌損傷嚴重程度[16-17]。本研究中，PCI前及PCI后，單支組sFas、sFasL均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，而單支組Bcl-2均顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組，證實老年冠心病患者病變支數越多，其心肌損傷越為嚴重，且PCI對病變程度復雜患者亦具有更為明顯的影響。

綜上所述，擇期PCI可在一定程度上造成老年冠心病患者血管內皮損傷，引發炎性反應，并誘導心肌細胞凋亡，致使斑塊穩定性降低，且病變支數越多內皮損傷程度、炎性反應越強，心肌損傷越嚴重，不利于穩定動脈粥樣硬化斑塊。然而，本研究因諸多客觀性素，存在不足有：①PCI術后患者只進行了一次生化指標測定，可能存在偏差。②樣本量小，并沒有長期隨訪觀察，可能存在偏倚。③為單中心研究，因自身局限性，可能會引起部分誤差，