成人動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓介入治療及隨訪研究

王志遠 金 梅 王霄芳 郭保靜 梁永梅 肖燕燕 顧 燕 呂震宇

動脈導管未閉為一種常見的先天性心血管疾病之一，約占先天性心臟病的10%～21%，以女性多見[1]。研究發現[2]，若動脈導管未閉未及時治療，可進展為重度肺動脈高壓，甚至艾森曼格綜合征。成人動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓因病史長，肺動脈高壓程度往往更重，成為心臟病學專家面臨的極大挑戰。外科開胸結扎風險高，且手術方式存在創傷大、術后恢復時間長等不足，限制其在臨床中的應用。介入治療的創傷相對較小、封堵器可回收，再加上在封堵時可進行試封堵，了解肺動脈壓力變化，評估是否可以封堵動脈導管等優點，逐漸得到臨床認可[3-4]。但成人動脈導管未閉患者多合并重度肺動脈高壓，術后不能完全恢復正常，且可能出現再次加重的風險，使患者出現右心力衰竭癥狀[5]。目前對于動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓介入治療后隨訪研究較少。下面對我科自2006年6月至2018年6月，34例成人動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓行試封堵患者的臨床效果及隨訪結果匯報如下。

資料與方法

1.臨床資料 本次研究經我院倫理委員會的審理批準，獲得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書。納入標準：①經胸多普勒查收檢測提示動脈導管未閉，肺動脈收縮壓≥70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)[2]；②血流以左向右分流或者以左向右分流為主；③右心導管檢查肺動脈收縮壓≥70 mmHg，肺動脈平均壓≥45 mmHg，肺血管阻力≥10 Wood；④患者依從性較好，可進行隨訪者。排除標準：①伴有感染性心內膜炎、心臟瓣膜及導管內有贅生物；②伴有需進行外科手術矯正的心內畸形；③伴有不宜手術及介入治療疾病的患者。根據納入排除標準，選取我院在2006年6月至2018年6月期間，收治的34例動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓患者作為本次研究對象；其中男性11例，女性23例，中平均年齡為(30.14±5.37)歲，平均體質量為(48.38±6.47)kg，平均身高為(158.25±14.30)cm。入組患者中：1例伴有右心功能不全表現，經口服強心利尿藥物后癥狀迅速改善；4例伴有心房顫動；3例初診時伴有四肢差異性發紺，口服肺動脈高壓靶向藥物后安靜狀態下四肢經皮血氧飽和度恢復正常。

2.方法 (1)超聲心動圖檢查：采用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5 MHz對入組患者心臟進行檢查。在胸骨旁心底短軸切面、胸骨上窩主動脈長軸切面、左高位矢狀切面測量動脈導管。測量主動脈端的直徑、肺動脈端的直徑及動脈導管的長度，初步判斷動脈導管的形狀；通過連續多普勒測量三尖瓣反流及導管分流壓差，估測肺動脈收縮壓；LAD、LVEDD、肺動脈內徑(PA)、LVEF、肺血管阻力。

(2)術前準備：對于初診時伴有四肢差異性紫紺患者，予口服肺動脈高壓靶向藥物后(波生坦，62.5 mg/次，每天2次；4周后調整為125 mg/次，每天2次)，維持3個月無改善患者聯合西地那非(20 mg/次，每天3次)治療，安靜狀態下四肢經皮血氧飽和度恢復正常后收入院。患者入院后，完善相關檢查，包括體格檢查、心電圖、超聲心動圖、血常規、尿常規、便常規、凝血功能、生化等檢查，向患者及家屬交代病情及治療方案，并簽訂手術同意書。

(3)心導管檢查及介入封堵[2]：局部麻醉下穿刺右側股動、靜脈，常規靜脈予以肝素100U/kg，檢測左、右心導管，并測量主、肺動脈壓力及阻力。選擇左側位90°及右前斜位30°行主動脈弓降部造影，檢查動脈導管的位置、形狀，同時測量最窄處直徑。依據動脈導管最窄處直徑選擇合適封堵器進行試封堵，觀察患者臨床表現和肺動脈壓力及主動脈壓力的變化，如果患者無不適主訴，肺動脈壓力明顯下降且主動脈壓力升高或沒有下降，則認為患者肺動脈壓力是可逆的，否則即認為肺動脈壓力是不可逆的便收回封堵器放棄封堵治療。術后穿刺部位壓迫8 h，平臥24 h，常規復查心電圖及超聲心動圖，6個月內避免劇烈活動。出院后1、3、6、12個月進行復查，包括主訴、體格檢查、心電圖及超聲心動圖。

3.觀察指標 (1)記錄患者封堵前后肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、主動脈收縮壓、主動脈平均圧。(2)隨訪：記錄患者術前、術后24 h、1、3、6、12個月的LAD、LVEDD、PA、LVEF。

4.統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Dunnett法；計數資料以頻數(率)表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.右心導管檢查及試封堵情況 術中造影顯示動脈導管呈漏斗型28例，管型6例；對34例動脈導管未閉合并重度肺動脈壓患者進行試封堵，33例封堵成功，1例試封堵后肺動脈壓力沒有降低，患者出現心動過緩、氣短、煩躁等不適，進而放棄封堵，封堵成功率為97.1%。

表1 介入治療前后患者動脈壓力比較

表2 33例成功封堵患者隨訪心臟超聲檢查結果

注：與介入治療前相比，*P<0.05

2.即刻封堵療效和并發癥 介入治療后4例患者肺動脈收縮壓仍>70 mmHg，肺血管阻力>10Wood(重度肺動脈高壓)；19例患者肺動脈收縮壓50～70 mmHg，肺血管阻力7～10Wood(中度肺動脈高壓)，10例患者肺動脈收縮壓30～50 mmHg，肺血管阻力3.75～7Wood(輕度肺動脈高壓)；患者肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、肺血管阻力低于治療前(P<0.05)；介入治療后主動脈收縮壓、主動脈平均壓高于治療前(P<0.05)；治療前后血氧飽和度比較無統計學差異(P>0.05)。封堵后重復造影無殘余分流29例，微量殘余分流4例，未見其他并發癥發生。具體數據見表1。

3.成功封堵患者隨訪結果 23例封堵后肺動脈收縮壓>50 mmHg，肺血管阻力>7Wood單位患者予以口服靶向藥物，對于封堵后仍為重度肺動脈高壓患者口服波生坦(62.5 mg/次，每天2次；4周后調整為125 mg/次，每天2次)聯合西地那非(20 mg/次，每天3次)，中度肺動脈高壓患者口服波生坦治療。16例患者術后6個月超聲心動檢查估測肺動脈收縮壓<50 mmHg，停用靶向藥物。余下7例患者中有3例患者術后12個月患者超聲心動檢查估測肺動脈收縮壓<50 mmHg，停用靶向藥物。介入治療后LAD、LVEDD、PA均低于治療前(P<0.05)；介入治療后LVEF與術前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。患者左心房內徑恢復速度較快，至隨訪1年基本恢復正常；而左心室內徑、肺動脈內徑至隨訪1年時，仍未恢復正常，見表2。術前4例合并有心房顫動患者仍為心房顫動心律，3例行射頻消融手術，2例恢復竇性心律。

4.未成功封堵患者治療前后動脈壓力比較 1例未成功封堵患者術前超聲檢查提示右心房、右心室增大，術前未予以靶向藥物降低肺動脈壓；試封堵后，患者肺動脈收縮壓不但沒有達到較封堵前降低25%標準反而有所增高，并且主動脈壓降低，并出現心動過緩、氣短、煩躁等不適，遂回收封堵器，患者主動脈壓升高，心率恢復正常，再次封堵后，仍出現上述癥狀，遂放棄封堵，見表2。

表3 未成功封堵患者治療前后動脈壓力比較

討 論

研究發現，早期因主動脈壓力高于肺動脈壓力，血液經主動脈流入肺動脈，增加肺血流量；并且，肺血流量增加可影響血管內皮生長因子、前列腺素、血栓素、內皮素分泌異常，進而刺激肺血管平滑肌細胞和內皮細胞增殖、分化，收縮肺血管，引起肺動脈高壓[6-7]。因我國各地區診療水平、經濟水平及患者重視程度等因素的影響，我國動脈導管未閉早期診斷率、早期治療率均較低，導致部分患者臨床癥狀嚴重時才就診，此時患者已合并重度肺動脈高壓，部分患者合并嚴重肺血管病變，增加治療難度[8-9]。因此，如何治療動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓，成為臨床研究熱點之一。

臨床中對于動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓，需明確是動力型還是阻力型肺高壓，進而制定治療策略。近年來，隨著經導管封堵技術的發展，將其應用于動脈導管未閉的治療中獲得較好治療效果，同時為評估肺動脈高壓可逆性提供一種方法。經導管封堵術操作簡單，并發癥少，術中可進行過試封堵，監測患者血流動力學變化及臨床反應，再決定是否能封堵，與傳統外科手術相比，優勢明顯，為該類患者提供一種安全的治療策略[10-12]。

成人動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓，其發病機制復雜，目前尚未明確關于介入治療的適應癥及禁忌證。目前我國學者根據臨床經驗制定標準。趙世華等[13]研究認為，術中執行試封堵后，若滿足以下條件可進行封堵：①釋放封堵器后，肺動脈收縮壓降低幅度超過25%；②釋放封堵器后，患者臨床癥狀得到改善或者無明顯不適；③釋放封堵器后，無大量殘存分流；④釋放封堵器后，主動脈壓力無明顯降低；⑤試封堵后，肺動脈收縮壓降低，下降幅度超過20%或者30 mmHg以上。本次研究成功釋放封堵器患者，肺動脈收縮壓下降幅度超過25%，而主動脈壓力升高，但患者無明顯不適，遂予以永久性封堵。對于LAD正常合并重度肺動脈高壓的患者，動脈導管未閉存在雙向分流，部分患者存在由右向左分流，即艾森曼格綜合征，無法嚴格的區分可根治性、無法根治性[14-16]。吳文緒等[17]研究發現，對于LAD恢復正常、右心擴大的動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓患者，在釋放封堵器時，其肺動脈壓下降的較為緩慢，因此，在釋放封堵器過程中需謹慎。術前對于患者的綜合評估非常重要，根據我們的經驗如果術前超聲心動圖評估仍為左心系統增大，四肢經皮血氧飽和度正常，那么進行試封堵的成功率會明顯提高，本組有3例患者初次就診時已經表現為艾森曼格綜合征，經口服靶向藥物后四肢經皮血氧飽和度恢復正常，并成功實施封堵治療。

術后長期隨訪研究發現，成人動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓患者，在行封堵術后，因糾正血流動力學，大血管水平的有左向右分流消失，明顯降低左心系統的容量負荷，使得各心腔內徑恢復至正常水平，并且左心功能逐漸恢復正常[18-20]。本次研究對入組34例患者進行隨訪，因為封堵術后肺動脈高壓可能持續存在并進一步加重，術后靶向藥物治療至關重要，本組23例患者封堵后仍有中到重度肺動脈高壓，予以口服靶向藥物治療，隨訪中重度肺動脈高壓恢復至中度肺動脈高壓后予停用西地那非，中度肺動脈高壓降至輕度肺動脈高壓或肺動脈高壓恢復正常患者停用靶向藥物。但是目前對于何時停用靶向藥物尚無統一標準，仍需繼續觀察與總結。結果發現成功封堵患者術后LAD、LVEDD、PA均低于術前，隨訪12個月時，LAD基本恢復正常，而LVEDD、PA仍未恢復正常；術后未見嚴重并發癥，說明經導管進行封堵治療動脈導管未閉，療效較好，安全性較高。

綜上所述，介入治療可安全、有效改善治療成人動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓，且近中期療效較好。但本次研究為單中心回顧性研究，納入樣本容量較小，結果可能存在一定偏倚，需擴大樣本容量，進行多中心研究證實結果；并且隨訪時間較短，長期療效需進一步研究證實。