兩種方法矯治不同年齡組安氏Ⅱ2錯(cuò)牙合畸形的臨床研究

周明智，吳 可，王 林，王 珊，趙春洋

安氏Ⅱ類2分類是臨床上常見的錯(cuò)牙合畸形，調(diào)查顯示其發(fā)病率為1.5%～7.0%不等[1]，其上下前牙之間缺乏垂直向的限制，上前牙牙槽過度生長[2]，使得具有特殊的牙頜及軟組織特點(diǎn)：前牙特征性的內(nèi)傾型深覆牙合，露齦笑，較深的頦唇溝及高唇線等[3-5]。Bratu等[3]研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類2分類為水平生長型，而且在整個(gè)發(fā)育期間都保持穩(wěn)定，矯治過程中真正的前牙壓低是必要的。一直以來上前牙的真性壓低被認(rèn)為是不可能的，傳統(tǒng)方法[6]如搖椅弓、多用途弓等會(huì)有后牙伸長、遠(yuǎn)中傾斜等副作用，而J鉤等口外支抗需要患者的配合。近年來隨著微種植釘?shù)陌l(fā)展，由于其絕對(duì)支抗的優(yōu)勢(shì)，臨床上越來越多地將其用于壓低上前牙改善露齦笑[7-8]。王燕[9]發(fā)現(xiàn)不同年齡安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合畸形治療后硬組織均有所改變：青少年下頜骨明顯前移并伴順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；而成人頜骨改建不明顯，主要是牙齒的代償，軟組織改善也不如青少年。對(duì)于上頜前牙的位置變化及牙槽骨改建研究較少，吳可等[10]在成人安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合畸形的矯治中利用上頜中切牙之間的種植釘成功實(shí)現(xiàn)了中切牙的真性壓低，達(dá)到治療效果，本研究在此基礎(chǔ)上探討青少年和成人在配合種植釘支抗和搖椅弓治療內(nèi)傾型深覆牙合時(shí)上前牙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床研究對(duì)象

本研究選取2016年6月—2018年1月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科的患者41例，男7例，女34例，年齡為9～26歲，F(xiàn)MA為14.8°～30.0°。根據(jù)年齡分為2組，青少年組(A組，16例)和成人組(B組，25例)，每組患者隨機(jī)分為2組，分別為微種植釘組(A1組，8例；B1組，15例)和搖椅弓組(A2組，8例；B2組，10例)。A1組：男2例，女6例，年齡9～17歲；A2組：男2例，女6例，年齡10～16歲；B1組：男2例，女13例，年齡18～26歲；B2組：男1例，女9例，年齡18～24歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系；②上頜中切牙舌傾；③上頜輕度擁擠；④不拔牙矯治；⑤無頜面部外傷史，無系統(tǒng)性疾病，無正畸治療史；⑥口腔衛(wèi)生良好，無進(jìn)行性牙周疾病；⑦自愿參與研究并簽署治療知情同意書。

1.2 矯治方法

所有患者均采用不拔牙矯治，使用MBT直絲弓矯治器，治療開始均使用0.014英寸NiTi圓絲，按照直絲弓矯治體系序列換絲，治療前后均拍攝錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography,CBCT)。

1.2.1 種植釘組 在安裝上頜矯治器的同時(shí)在前鼻嵴下、上頜中切牙之間植入一枚直徑1.6 mm，長度9 mm的微種植釘(慈北，中國)，即刻負(fù)載，用彈力線(AO，美國)以1.0～1.2 N力與弓絲中切牙之間相應(yīng)部分牽引，每2～3周復(fù)診更換彈力線，觀察上前牙覆牙合基本正常后用0.20 mm結(jié)扎絲將種植釘與弓絲固定，期間適時(shí)開始下頜的矯治。

1.2.2 搖椅弓組 從第一根弓絲開始打搖椅，至0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲，配合上頜平面導(dǎo)板，期間適時(shí)開始下頜的矯治。

1.3 研究方法

1.3.1 圖像的獲取 用錐體束CT機(jī)(New Tom VG QRs.r.1,意大利)對(duì)所有患者正畸治療前后進(jìn)行掃描，用同一掃描參數(shù)(110 kV，7.3 Ma，曝光時(shí)間17 s，視野18 cm×16 cm，像素0.5 mm，圖像間隔及層厚0.3 mm)對(duì)所有患者正畸前后的頜面部進(jìn)行掃描，受檢者穿防輻射服，平躺放松，調(diào)整體位，鼻翼耳平面垂直于地面，機(jī)器的矢狀激光定位線與患者正中矢狀線重疊，上下牙列處正中咬合位，結(jié)果以Dicom 3.0格式輸出及保存，然后導(dǎo)入Dolphin imaging Version 11.9.20(Patterson，美國)中進(jìn)行三維重建。

1.3.2 測(cè)量平面的選取和測(cè)量 以通過前后鼻嵴的腭平面(PP平面)作為參考水平面，設(shè)立X-Y軸坐標(biāo)系，X軸為PP平面，Y軸為過后鼻嵴點(diǎn)與PP平面垂直的直線。參考陳香等[11]報(bào)道的方法，通過橫斷面確定牙位，冠狀面確定矢狀長軸，得到髓腔最清晰的正中矢狀面圖像，以切牙切緣經(jīng)過髓腔低密度區(qū)到根尖點(diǎn)位牙體長軸進(jìn)行測(cè)量(圖1)。

圖1 牙齒標(biāo)記點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目

標(biāo)記點(diǎn)：U1a：為上中切牙根尖點(diǎn)；U1：為上中切牙切緣點(diǎn)；CEJb：為唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)；CEJp：為腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)；Spr為上牙槽緣點(diǎn)；U1CR：上中切牙阻抗中心點(diǎn)，為假定參考點(diǎn)[12-13]，即距離釉牙骨質(zhì)界根方根長23%處。

測(cè)量項(xiàng)目：①U1X：上中切牙切點(diǎn)至Y軸的垂直距離；②U1Y：上中切牙切點(diǎn)至X軸的垂直距離；③Spr-U1：上牙槽緣點(diǎn)至切緣點(diǎn)的距離；④SPrY：上牙槽緣點(diǎn)至X軸的垂直距離；⑤U1CRX：U1CR至Y軸的垂直距離；⑥U1CRY:U1CR至X軸的垂直距離；⑦U1aX：上中切牙根尖點(diǎn)到Y(jié)軸的垂直距離；⑧U1-X：U1與X軸的后下交角；⑨L：牙長，為連接根尖點(diǎn)和切緣點(diǎn)的距離。

牙槽骨測(cè)量平面的選擇：參考鄧建清等[14]報(bào)道的方法，選取最大頰舌截面位治療前后牙槽骨厚度變化的測(cè)量平面。具體步驟如下：①調(diào)整橫斷面至牙根橫截面最大，并使矢狀向截面經(jīng)過其頰舌面最凸點(diǎn)；②在矢狀切面轉(zhuǎn)動(dòng)冠狀截面使其通過牙尖與根尖，并在冠狀切面轉(zhuǎn)動(dòng)矢狀向截面，使其通過牙尖與根尖；③重復(fù)上述步驟，精細(xì)調(diào)節(jié)，此時(shí)的牙矢狀截面即為最大頰舌截面，在該平面上進(jìn)行牙槽骨厚度的測(cè)量(圖2)。

圖2 牙槽骨測(cè)量項(xiàng)目

3個(gè)水平面[15](L1根頸水平，L2根中水平，L3根尖水平，每個(gè)水平面分別相差3 mm)，b1：唇側(cè)根頸水平牙槽骨厚度，b2：唇側(cè)根中水平牙槽骨厚度；b3：唇側(cè)根尖水平牙槽骨厚度；p1：腭側(cè)根頸水平牙槽骨厚度；p2：腭側(cè)根中水平牙槽骨厚度；p3:腭側(cè)根尖水平牙槽骨厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由一位測(cè)量者完成，間隔一周進(jìn)行第二次測(cè)量。使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較左、右中切牙的數(shù)據(jù)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而將每位患者左、右中切牙的平均值作為最終數(shù)據(jù)，使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析各組治療前數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，使用配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較四組治療前后差異，使用雙因素方差分析比較四組治療前后差值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者治療前后上中切牙水平向及垂直向變化(表1、表2)

上中切牙唇傾度(U1-X)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1、B1、B2組P<0.001，A2組P<0.01)；U1X增加，上中切牙切緣點(diǎn)唇向移動(dòng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1、B1組P<0.001，A2組P<0.05；B2組P<0.01)；U1aX減小，上中切牙根尖點(diǎn)腭向移動(dòng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1組P<0.01；A2、B2組P<0.05；B1組P<0.001)；U1CRX增加，阻抗中心點(diǎn)唇向移動(dòng)，B1組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；種植釘組U1CRY減小，阻抗中心點(diǎn)壓低(A1組P>0.05，B1組P<0.05)，搖椅組U1CRY增加，阻抗中心點(diǎn)伸長(A2組P>0.05，B2組P<0.05)；牙根長度(L)減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1、B2組P<0.01，A2組P<0.05，B1組P<0.001)。

表1 青少年組治療前后相關(guān)測(cè)量的差異

*:P<0.05；**:P<0.01；***:P<0.001

2.2 四組患者治療前后唇腭側(cè)牙槽骨厚度及高度變化(表1、表2)

SprY減小，上中切牙牙槽緣點(diǎn)降低，種植釘組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，搖椅組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1、B1組P<0.01， A2、B2組P>0.05)；青少年組切緣點(diǎn)到牙槽嵴點(diǎn)的距離(Spr-U1)減小(A1組P>0.05，A2組P<0.01)，成人組切緣點(diǎn)到牙槽嵴點(diǎn)的距離(Spr-U1)增加，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除A2組外其余三組唇側(cè)根頸水平牙槽骨厚度(b1)減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；唇側(cè)根中水平牙槽骨厚度(b2)增加(A1、A2組P>0.05，B1、B2組P<0.01)；唇側(cè)根尖水平牙槽骨厚度(b3)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1組P<0.05，A2、B2組P<0.01，B1組P<0.001)；腭側(cè)根頸水平牙槽骨厚度(p1)減少(A1組P>0.05，A2組P<0.01，B1、B2組P<0.001)；腭側(cè)根中水平牙槽骨厚度(p2)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1、A2組P<0.01，B1、B2組P<0.001)；腭側(cè)根尖水平牙槽骨厚度(p3)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A1、B1、B2組P<0.001，A2組P<0.01)。

表2 成人組治療前后相關(guān)測(cè)量的差異

*:P<0.05；**:P<0.01；***:P<0.001

2.3 四組治療前后差值的雙因素方差分析(表3)

各項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目在年齡及治療方法與年齡的交互作用上，P>0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療方法上U1X、SPrY、U1CRY、U1aX、U1-X及p1骨厚度P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 四組治療前后相關(guān)測(cè)量差值的比較

*:P<0.05；**:P<0.01

3 討 論

3.1 阻抗中心點(diǎn)的選擇

在不同方法壓低上頜中切牙的研究中，很多學(xué)者選擇切緣點(diǎn)及根尖點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，但眾所周知，其與腭平面的距離容易受到牙齒傾斜度的影響[7, 16]，為了減少牙齒傾斜度的影響，本研究選擇上頜中切牙的阻抗中心點(diǎn)(CR)來表達(dá)上中切牙的壓低量，Sia等[12]研究表示上頜中切牙的CR點(diǎn)位于距離根尖0.77根長的位置，但是由于正畸治療過程中不可避免會(huì)產(chǎn)生牙根的吸收，尤其是在牙齒的壓低過程中，為了避免牙根吸收帶來的影響本研究選擇距離釉牙骨質(zhì)界根長23%的位置為CR點(diǎn)，而治療結(jié)束后的CR點(diǎn)由初始CR點(diǎn)來決定[13]以保證其治療前后的一致性。

3.2 兩種方法矯治安氏Ⅱ類2分類矯治機(jī)制

眾所周知，安氏Ⅱ類2分類的特征性表現(xiàn)為舌傾的上頜中切牙，軟組織則表現(xiàn)為較多的下唇覆蓋，即高唇線。Lapatki等[17-18]表示上頜切牙的位置重要的決定因素是唇和臉頰而非舌頭，其次主要為靜息壓力而非功能壓力，而靜息壓力與高唇線息息相關(guān)，上下唇接觸，高唇線使得上唇總壓力增加，而且使得壓力從牙頸部重新分布到牙冠區(qū)域，進(jìn)一步增加了上前牙的舌傾。可見要想改善內(nèi)傾型深覆牙合，解除下唇對(duì)于上中切牙的覆蓋是必不可少的手段，只有這樣才能減少上切牙所受到的壓力[19]，使得治療后的上前牙的傾斜度可以保持。Salehi等[20]和Choi等[21]研究發(fā)現(xiàn)使用不同部位種植釘可以達(dá)到不同程度的前牙真性壓低、唇傾。本研究利用微種植釘及搖椅弓矯治內(nèi)傾型深覆牙合，結(jié)果顯示均有效地唇傾和壓低了上中切牙，但是結(jié)合種植釘支抗可以獲得真性的壓低，同時(shí)也沒有變現(xiàn)出更多的牙根吸收，這與Polat-Ozsoy等[22]研究結(jié)果一致，認(rèn)為牙根吸收與壓低量沒有顯著相關(guān)。

3.3 不同方法矯治安氏Ⅱ類2分類患者前后牙槽骨改建

傳統(tǒng)牙齒移動(dòng)理論[23]認(rèn)為牙齒移動(dòng)由壓力側(cè)牙槽窩內(nèi)骨吸收，牽拉側(cè)牙槽窩內(nèi)骨增生形成，在相應(yīng)的牙槽骨外側(cè)會(huì)有相應(yīng)的補(bǔ)償性改建，王建新等[24]研究發(fā)現(xiàn)臨床上牙槽骨的生物改建主要是骨吸收而不是骨增生，本研究結(jié)果也表示牙槽骨的補(bǔ)償并沒有緊隨骨吸收的程度。安氏Ⅱ類2分類上切牙舌傾，根尖及根中貼近牙槽骨，厚度較薄，在上切牙唇傾以后，牙根舌傾，唇側(cè)根尖及根中水平牙槽骨增加，而根頸水平牙槽骨因?yàn)閴浩榷諟p小，相反其腭側(cè)的根尖及根中牙槽骨減小，但是腭側(cè)根頸水平的牙槽骨并沒有增加反而減少，表明牙齒唇傾后牙槽骨沒有產(chǎn)生足夠的補(bǔ)償。種植釘組唇側(cè)牙槽嵴頂降低更多，與Cho的有限元分析[25]結(jié)果相似，前牙的唇傾伴隨著牙槽骨的喪失，一方面是因?yàn)樵谏现星醒来絻A過程過快，壓迫使得唇側(cè)牙槽嵴吸收，另外一方面是因?yàn)樯项M中切牙更多的壓入使得牙槽嵴頂跟著降低，這對(duì)于上頜深覆牙合患者而言是有利的，因?yàn)榭梢栽谝欢ǔ潭壬细纳苹颊呗洱l笑。

3.4 青少年與成年人安氏Ⅱ類2分類治療差異

系統(tǒng)綜述[26]報(bào)道恒牙早期進(jìn)行安氏Ⅱ類2分類患者的矯治，對(duì)于下頜的生長發(fā)育均有良好的引導(dǎo)作用，可以早期解除下頜的鎖結(jié)，釋放生長潛力，無論是硬組織還是軟組織都可以獲得較好的改善，下頜骨長度及升支高度的增加、面高的改善、頦唇曲線的改善等，使矯治后的面型更加協(xié)調(diào)，此外也能減少下頜后縮對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)所致的壓力，改善髁突位置[27]。本研究只對(duì)上頜中切牙的位置及牙槽骨改建進(jìn)行測(cè)量分析，青少年組及成人組之間沒有明顯的差異，即在樣本范圍內(nèi)的青少年和成人的安氏Ⅱ類2分類的矯治均能獲得良好的療效，但是成人的矯治更多是牙齒代償?shù)慕Y(jié)果。

綜上所述，對(duì)于安氏Ⅱ類2分類患者，無論是青少年還是成人，結(jié)合種植釘組或者搖椅組均可以解除深覆牙合，但是種植釘可以使得上頜中切牙得到真性的壓低，同時(shí)和搖椅組相比又不會(huì)產(chǎn)生更多的牙根吸收，但是在使用種植釘時(shí)應(yīng)該注意加力大小和速度，避免牙槽嵴的過度壓低。