烏魯木齊地區錯牙合畸形患者Bolton指數的分析研究李兆陽,賈 俊,胡義春,巴哈爾尼薩·熱扎克,祖麗胡馬爾·努爾艾合買提,

迪麗菲熱·吐爾洪,古力巴哈·買買提力

為了獲得完美的正畸治療結果，理想的咬合關系是不可或缺的。而要想達到正常的咬合關系就需要滿足上下頜牙量相匹配從而得到穩定而平衡的治療效果。正常咬合關系需要建立在上下頜牙齒寬度之間處于恰當的比例時才能實現，于是Bolton醫生在對上下頜第一磨牙具有良好中性咬合關系的模型進行雙頜牙量關系的一系列研究后，創建了Bolton指數，并解釋了其測算的具體步驟，另外還推出正常前牙比和全牙比的范圍。該指數以比率的形式反映了上頜和下頜之間的牙冠總寬度的協調程度。我國學者也提出國人正常牙合的Bolton指數的正常范圍，為正畸臨床矯治工作提供了重要的參考指標。Bolton指數在診斷分析中被廣泛使用，許多學者也對其進行了相關研究，人們發現代表上下頜牙量不調程度的Bolton指數是有差異的，其中地區差異、錯牙合類型以及不同人群等都是潛在的影響因素。由于Bolton指數受種族、民族、性別差異的影響[1-2]，國人正常牙合Bolton指數可能并不適用于所有省市。因此，本研究旨在測量和分析烏魯木齊地區正畸患者的Bolton指數和不調率的出現情況，以期為該地區尋求正畸治療的咬合不良患者提供合理的臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月期間就診于新疆醫科大學第五臨床醫學院正畸科240例患者的石膏模型作為研究對象。其中，男女各120例，平均年齡15.3歲。根據安氏錯牙合畸形分類將模型分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類三組，每組80例。納入標準：①出生于烏魯木齊地區且在烏魯木齊長大的漢族患者；②恒牙期，雙側第二恒磨牙之間的所有牙齒均完全萌出(6-6)；③上下頜牙列中無任何類型的修復體如烤瓷冠、固定橋等及各種填充物；④牙齒牙合面及鄰面無重度磨耗無缺損，牙冠完整清晰無氣泡或石膏瘤；⑤首次來正畸科就診；⑥牙列中無形態異常的牙齒，如錐形過小牙、融合牙、雙生牙等；⑦無顱頜面部發育畸形，如唇腭裂等。

1.2 實驗方法

1.2.1 模型測量 由作者測量所有石膏模型，每副模型使用精度為0.05 mm的游標卡尺及分規測量三次后取均值。在測量結束一周后，隨機選取10副三種錯牙合模型再次測量，并使用配對t檢驗對兩次測量進行檢測，差異無統計學意義(P>0.05)。

在上下頜雙側第二磨牙(不含第二磨牙)之間測量每個牙冠近遠中徑之間的最大距離。測量切牙、側切牙、尖牙牙冠寬度時分規應垂直于唇面，測量前磨牙及磨牙寬度時分規應垂直于牙合面。

1.2.2 Bolton指數計算 (1)Bolton指數前牙比=(下頜兩側第一前磨牙以前牙齒近遠中徑之間的最大距離之和/上頜兩側第一前磨牙以前牙齒近遠中徑之間的最大距離之和)×100%；(2)Bolton指數全牙比=(下頜兩側第二磨牙以前牙齒近遠中徑之間的最大距離之和/上頜兩側第二磨牙以前牙齒近遠中徑之間的最大距離之和)×100%。

1.2.3 Bolton指數不調的判斷 本試驗以國人正常牙合Bolton指數[3]為參照，分別取前牙比、全牙比為(78.8±1.72)%、(91.5±1.51)%。當比值在正常范圍77.08%～80.52%、89.99%～93.01%內均視為正常；當比值超出正常范圍之外時，即前牙比和全牙比分別小于77.08%、89.99%或大于80.52%、93.01%，認為Bolton指數存在不調。

1.2.4 Bolton不調量的計算 當模型存在Bolton指數不調時，則對其進行Bolton不調量的計算。假定上頜牙量正常，按照我國正常牙合Bolton指數前牙比及全牙比算出下頜應有前牙及全牙牙冠寬度。當測得Bolton指數大于國人正常牙合Bolton指數上限(80.52%、93.01%)時，將該指數乘以上頜前牙量及全牙量，得出下頜應有前牙和全牙牙冠寬度。當測得Bolton指數小于國人正常牙合Bolton指數下限(77.08%、89.99%)時，將該指數乘以上頜前牙量及全牙量，得出下頜應有前牙和全牙牙冠寬度。將實際下頜前牙和全牙牙冠寬度減去應有下頜前牙和全牙牙冠寬度獲得牙齒大小不調量(tooth size discrepancies，TSD)。當|TSD|≥1.5 mm時，可認為出現牙量的不調[4]。

1.3 統計學處理

將所測得數據導入SPSS17.0軟件進行統計學分析。分別對烏魯木齊地區錯牙合畸形患者Bolton指數的平均值范圍、不同性別及三種錯牙合畸形中Bolton指數的分布進行一般性的統計描述。對樣本中不同性別、不同錯牙合畸形分類中Bolton指數的分析采用獨立樣本t檢驗及方差分析。采用四格表卡方檢驗對Bolton指數不調在性別中的差異進行分析，使用R×C列表卡方檢驗對Bolton指數不調在三種錯牙合畸形患者中的差異進行比較。

2 結果

2.1 Bolton指數在性別中的分布

本研究中240例烏魯木齊地區錯牙合畸形患者的Bolton前牙比為(79.01±3.17)%,Bolton全牙比為(91.36±2.28)%，與國人正常牙合Bolton指數相比,前牙比和全牙比均無統計學差異(前牙比t=1.023，P=0.308>0.05；全牙比t=-0.938，P=0.349>0.05)。男性Bolton前牙比為(79.10±3.21)%, Bolton全牙比為(91.32±2.46)%；女性Bolton前牙比為(78.93±3.14)%，Bolton全牙比為(91.40±2.09)%，Bolton指數前牙比及全牙比在性別之間比較，差異均無統計學意義(前牙比t=0.444，P=0.657>0.05；全牙比t=-0.288，P=0.774>0.05)。見表1。

2.2 Bolton指數在三種安氏錯牙合中的分布

對三種錯牙合畸形間Bolton指數進行比較，結果并未發現統計學差異(前牙比F=1.255，P=0.287>0.05；全牙比F=1.215，P=0.299>0.05)。對三種錯牙合畸形間Bolton指數不調發生率進行比較，差異有統計學意義，其中安氏Ⅰ類、安氏Ⅱ類Bolton前牙指數不調發生率大于安氏Ⅲ類，而安氏Ⅰ類和安氏Ⅱ類之間無統計學差異；Bolton全牙指數不調發生率安氏Ⅱ類顯著大于安氏Ⅲ類，而安氏Ⅰ類與其他兩類錯牙合間不存在統計學差異(前牙比χ2=10.443，P=0.005；全牙比χ2=8.416，P=0.015)。見表2、表3。

2.3 Bolton指數不調發生率在性別間的比較

以超出國人正常牙合Bolton指數范圍為參照，前牙比不調率為57.08%，全牙比不調率為40.83%；對男女間比較Bolton指數不調發生率，差異無統計學意義(前牙比χ2=0.833，P=0.361>0.05；全牙比χ2=2.647，P=0.104>0.05)。見表4。

表1Bolton指數在性別中的分布

性別Bolton前牙比Bolton全牙比男(n=120)79.10±3.2191.32±2.46女(n=120)78.92±3.1491.40±2.09

表2Bolton指數在三種安氏錯牙合中的分布

安氏分類Bolton前牙比Bolton全牙比安氏Ⅰ類(n=80)78.73±3.3991.22±2.34安氏Ⅱ類(n=80)78.84±3.2391.18±2.53安氏Ⅲ類(n=80)79.46±2.8691.68±1.91

表3 Bolton指數不調發生率在三種安氏錯牙合間的比較

表4 Bolton指數不調發生率在性別間的比較

2.4 TSD在三種安氏錯牙合中的分布

按照|TSD|≥1.5 mm作為Bolton指數不調的標準，本研究所有模型測得前牙比不調率15.4%，全牙比不調率15%。在三種錯牙合畸形間進行TSD不調發生率比較，全牙比差異有統計學意義，其中安氏Ⅱ類TSD不調率顯著大于安氏Ⅲ類，安氏Ⅰ類與其他兩類錯牙合畸形間不存在統計學差異，見表5。

3 討 論

目前，不同國家、人群、地區之間牙齒的尺寸及Bolton指數存在的差異性在國內外正畸界已經成為一個共識。Lavelle[4]研究比較了白種人群、黃種人群與黑種人群后，得出三者間Bolton指數存在統計學差異的結論，對于前牙比和全牙比黑種人群大于白種人群，黃種人群居于二者之間。Smith等[2]同樣發現不同人群之間Bolton比有明顯的差異，其中黑種人群的全牙比大于白種人群，主要歸因于后牙段牙齒大小的差異。隨著正畸專業的發展，我國在20世紀80年代也建立了基于中國人口特征的國人正常牙合Bolton指數[3]，其前牙比和全牙比分別為 78.8%±1.72%，91.5%±1.51%。但由于Bolton指數存在地區差異，隨后國內多地[5-8]相繼測出符合本地區實際情況的Bolton指數標準，其結果不盡相同。這表明Bolton指數存在地區差異，這可能與不同地域的民族、遺傳、生活習慣及飲食特點等相關。

表5 TSD在三種安氏錯牙合中的分布

國內外學者對于Bolton指數在性別間的差異性存在不同見解。本試驗對240例烏魯木齊地區錯牙合畸形患者正畸模型的Bolton指數進行研究，發現男女的前牙比及全牙比在性別間均無統計學差異，與Hermont等[9]、李偉等[10]結果相似。而Mihovil等[11]研究認為錯牙合患者的前牙比男性大于女性，在性別上的差異有統計學意義。Wedrychowska-Szulc等[12]認為在三種安氏錯牙合患者中前牙比、全牙比在性別上的差異均有統計學意義。有研究發現全牙比存在性別差異,而前牙比則沒有體現出差異性[13]。Fattahi等[14]認為，前牙比男性顯著大于女性，全牙比不存在性別上的顯著差異。所以目前研究者對于Bolton指數在性別間的差異性還存在很多爭議，這可能與研究對象的國家、民族、地域、測量方式、樣本納排標準有關。

在對360例正畸門診及安氏Ⅲ類手術患者的模型進行測量后，聶瓊等[15]發現三種安氏錯牙合間Bolton指數存在顯著差異，其大小順序為Ⅲ類>Ⅰ類>Ⅱ類，而三種錯牙合與正常牙合之間無顯著差異。Fattahi等[14]研究認為安氏Ⅲ類患者與另外兩種錯牙合患者相比具有更高的牙齒大小不調發生率，Ⅲ類患者平均前牙不調率顯著大于Ⅱ類患者，兩種Ⅱ類錯牙合亞類之間前牙比、后牙比和全牙比均無明顯差異。Lavelle[4]發現，上頜牙列全牙齒尺寸在Ⅰ類中最大而在Ⅲ類中最小，提示牙齒大小可能在錯牙合畸形的病因中起重要作用。本研究對240例正畸患者初診模型進行測量分析后發現前牙比和全牙比均為Ⅲ類大于Ⅰ類和Ⅱ類，但差異均無統計學意義，這與魏竹亮等[16]、Toshiya等[17]的結論一致。

本研究參考了國人正常牙合的Bolton比，計算各類錯牙合患者中均數加減一個標準差的人數百分比，結果顯示前牙比不調率為57.08%，全牙比不調率為40.83%，且Bolton指數前牙比不調和全牙比不調發生率均為安氏Ⅱ類高于安氏Ⅰ類和Ⅲ類。根據臨床研究，Proffit認為當Bolton不調量(TSD)大于或等于1.5 mm時會出現錯牙合畸形。因此，以Bolton不調量的絕對值≥1.5 mm為標準，前牙比不調率和全牙比不調率均有所降低，分別為15.4%和15%。

需要注意的是，雖然有研究認為上下頜牙量相對比例會影響到咬合關系[18]，但影響咬合質量的不僅僅是牙冠近遠中徑，上前牙的厚度[19]、上后牙的頰尖厚度、牙齒的軸傾度[20]和轉矩、牙弓形態等都會起作用[21]。臨床中有的患者咬合關系良好，但Bolton前牙比不調。因此，不應該將Bolton指數作為一個擁有均數和標準差的數字范圍，而是應以它為指導。

本研究存在一定不足。首先，未考慮患者的骨性錯牙合類型，假設該患者頜骨發育正常而上頜第二乳磨牙早失，這會造成上頜第一恒磨牙前移而將樣本歸為骨性Ⅰ類、牙性Ⅱ類；同樣，如果下頜第二乳磨牙早失則會造成下頜第一恒磨牙前移而將樣本歸為骨性Ⅰ類、牙性Ⅲ類。其次，由于本研究的樣本數據均由手工測量，當模型存在牙量骨量不調的情況時，牙齒的扭轉、傾斜、移位等都會影響測量牙冠寬度的精確性，由此可能導致結果具有偏差。

簡言之，Bolton比在診斷分析、臨床矯治、判斷預后方面具有重要作用。由于每個人的牙齒形態大小、錯牙合畸形情況都不盡相同，這就要求正畸醫生要針對具體情況決定是否拔牙及牙位、增減牙量(鄰面去釉或修復)、調整牙齒軸傾度及轉矩等。同時，不同人群、地域、性別、生活習慣以及遺傳等都可能影響到Bolton指數，因此在牙齒大小的影響因素上仍需進一步研究。