基于數據挖掘的重癥流感樣病例的中醫用藥規律研究＊

李 悅，李 萌，王學嶺，孫 穎，常淑楓

（1. 天津中醫藥大學 天津 301617；2. 中國中醫科學院中醫藥信息研究所 北京 100700）

流行性感冒是常見病、多發病，可以引起多種并發癥和繼發感染，導致原有基礎病加重，特定人群容易發展為重癥病例，如妊娠婦女、伴慢性呼吸系統、心腦血管等疾病的患者，主要表現為流感病毒性肺炎、心臟損害、神經系統損傷等[1]。嚴重者可危及生命。對于流感重癥，一般認為屬于中醫“溫病”的范疇，但具體治法及選方用藥不盡相同。因此充分挖掘、整理重癥流感的證治規律，對于繼承和發揚前人治療經驗，提高臨證療效具有重要意義。本研究基于名醫醫案，挖掘中醫藥治療重癥流感樣病例的用藥規律，為臨床遣方用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 醫案來源

本研究病案主要來源于中醫專著中名家治療重癥流感樣病例的醫案，CNKI、萬方及維普數據庫為補充，共選用醫案53篇。

1.2 診斷標準

參考《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》重癥病例的臨床表現，如流感病毒性肺炎樣表現、意識改變等。檢索范圍為診斷為時行感冒、流感相關病案，以及診為風溫、暑溫、濕溫、外感高熱等，其癥狀符合重癥流感者。

1.3 納入標準

①所選醫案臨床表現符合以上標準，或明確診斷為重癥流感或流感病毒性肺炎者；②所選醫案首診療效確切；③所選醫案有完整的藥物組成。

1.4 排除標準

①無主癥或主癥不符合規定者；②治療效果不明顯的醫案；③只采用外治法、針灸等無內服中藥者。④有嚴重心、肝、腎等合并癥者。

1.5 數據規范

將納入的53篇醫案分為患者姓名、性別、年齡、癥狀、舌象、脈象、主方、藥物組成等項目。針對病案數據術語不規范不統一、一詞多義、一義多詞等特點，對每個醫案的癥狀、體征、藥物等進行標準化處理，以保證大部分數據具有分析的可能。其中中藥名稱，以《中華人民共和國藥典（2015年版）》[2]為參考，在藥效基本不變的前提下，將帶有炮制方法、產地、用藥部位的中藥名，或因炮制方法、產地、用藥部位不同而名稱不同的中藥名都統一為規范后的中藥名。

1.6 數據分析

采用EXCEL表格形式，將標準化后的數據建立成數據庫。運用“EXCEL 數據挖掘插件和醫案大數據分析系統”（中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制）進行數據處理和數據挖掘。對使用的藥物進行單味藥及藥物組的高頻藥物統計，并采用關聯分析，設支持度≥0.8，重要性≥1.5，挖掘藥物間的關聯規則。

2 結果

2.1 高頻藥物

53 條醫案中涉及129 味中藥，取頻次百分比大于等于15%的藥物，共18味（表1）。

表1 高頻藥物（百分比≥15%）

2.2 高頻藥物分類

將以上18味高頻藥物按照藥物類別進行統計，主要有清熱類、止咳化痰類以及解表類（表2）。

表2 藥物分類

2.3 藥物組頻次

53 條醫案中統計出103 個藥物組，出現總頻次為722 次，取頻次百分比大于等于15%的藥物組，共27組（表3）。

2.4 藥物間關聯規則

設重要性≥1.5，支持度≥80%，按重要性從高到低排序結果（表4）。

3 討論

3.1 用藥頻次分析

中醫對流感的記載，可從“傷寒”“溫病”“瘟疫”“時行感冒”等病門中見到，流感樣癥狀的描述早見于傷寒論中的三陽病證，從癥狀和流行性來看，傷寒與流感有相似之處。吳鞠通亦在《溫病條辨》[3]中論及寒疫：“憎寒壯熱，頭痛骨節煩疼，雖發熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然，……名曰寒疫。”其所述癥狀及流行性與流感相似。隨著熱病理論的發展，溫病、風溫、暑溫、濕溫中有很多案例與流感甚至重癥流感相似，《類證治裁》更是提出了“時行感冒”的病名。

流感重癥病例主要表現為流感病毒性肺炎，病位多在肺，病機以肺熱熾盛、痰熱壅肺為主，在一定階段多兼表寒或表熱未解，表里同病。治宜解表清里，清熱化痰，宣降肺氣，止咳平喘。結果中的藥物分類符合其病機和治法。甘草應用的頻率最多，其作用是調和諸藥，故在很多方劑中應用，同時甘草本身有清熱解毒止咳的作用，在藥物組結果（表3）中可以看出，甘草與很多藥物同時出現，現代藥理研究表明甘草粗提物、甘草甜素、甘草酸單銨鹽均具有抗流感病毒的作用，甘草多糖有增強小鼠機體免疫的作用[4]。金銀花、連翹、石膏、黃芩為風溫肺熱病常用藥，麻黃、桑葉宣肺平喘，為肺經要藥，牛蒡子吳鞠通謂之“辛平潤肺，解熱散結，除風利咽”[3]，這些藥物經常成組出現，特別是3個藥物同時出現的有“麻黃、杏仁、甘草”“石膏、麻黃、杏仁”“石膏、杏仁、甘草”“石膏、麻黃、甘草”，為麻杏石甘湯的組成，“金銀花、連翹、甘草”是銀翹散主要組成，說明麻杏石甘湯與銀翹散在重癥流感樣病例中常被應用。研究發現麻杏石甘湯提取物通過能抑制神經氨酸酶活性，阻止病毒增殖，明顯減輕流感病毒感染小鼠肺部炎癥反應[5]。金銀花、連翹、牛蒡子提取物無論是單味藥還是配伍，均有很好的抑制甲型流感病毒增殖的作用[6]。僵蠶也具有較高的使用頻次，《傷寒瘟疫條辨》[7]謂之“升陽散火，祛風勝濕，清熱解毒，……為溫病之圣藥。”莫雪林等[8]認為僵蠶咸則降，辛則升，升降相因，可宣散肺氣，止咳平喘。僵蠶在現代藥理研究中具有抑菌、消炎、舒張氣道平滑肌等作用[9]。在原始醫案中僵蠶常與蟬蛻同用，構成升降散君臣之藥，楊栗山謂其主治溫病表里三焦大熱，為溫病總方。

表3 高頻藥物組（百分比≥15%）

表4 藥物間關聯分析結果

運用以上方藥比較典型的蒲輔周醫案，蒲老在治療風溫肺熱時，無論外感風寒還是風熱，只要見肺衛不宣，熱不得越者，即治以清宣透表，使邪熱有外出之路，方用麻杏石甘湯或銀翹散，必用僵蠶，清熱解毒，宣散肺氣，兼開喉閉。

3.2 藥物關聯規則分析

從藥物關聯分析結果看，除相互關聯的藥物組外，很多組間的藥物也相互聯系，將有聯系的藥物組再次歸納，主要為5 組：①“桔梗、甘草、五味子、生姜、細辛、麻黃、石膏”②“忍冬藤、海浮石、桑葉、赤芍”③“桂枝、前胡、麻黃、陳皮、半夏、桔梗、薄荷、茯苓”④“橘紅（陳皮）、桔梗、赤芍、半夏、連翹、桂枝、紫蘇、甘草、荊芥”⑤“前胡、旋復花、半夏、厚樸、杏仁、葶藶子”。組1為小青龍湯合麻杏石甘湯（或小青龍加石膏湯）的部分藥物，主要針對表邪未解，飲邪停肺的情況。細辛溫陽化飲，又有很好的止咳功效，《神農本草經》[10]謂之“主咳逆”，又謂五味子主“咳逆上氣”、石膏“主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干苦焦，不能息”，可見五味子與石膏也有治咳喘的作用。如張錫純[11]治療風溫擅以小青龍加石膏湯，曾治一風溫兼喘促者，身熱、喘促、痰聲漉漉，類似流感肺炎的表現，投以小青龍加石膏湯，再加杏仁、川貝，清熱化痰、宣肺平喘，一劑喘愈強半，再以清熱利痰而愈。組2 的藥物沒發現對應的方劑，在原始醫案中主要針對痰熱壅肺，經絡阻滯，癥見咳喘、身痛明顯者。《溫病條辨》[3]謂桑葉“芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡而宣肺氣。”海浮石清熱化痰，《丹溪心法》[12]云：“海石，熱痰能降，濕痰能燥，結痰能軟，頑痰能消。”忍冬藤功效近似金銀花，清熱解毒，又兼疏風通絡。用赤芍活血涼血，既清熱又止痛。如醫案中施今墨與吳兆祥醫案中對頭身疼痛，四肢關節酸痛者，都加忍冬藤，在清熱解毒同時，兼通絡止痛。組3 為麻黃湯合二陳湯加減，適用于風寒外束，痰濕內蘊的病機。組4藥物主要為解表散寒，化痰止咳，因為本病極易熱入營血，故用赤芍清熱涼血，因為心主血脈，故以連翹清心熱而護心。由組2 和組4可以看到，對于熱入營血，赤芍較其他清熱涼血藥應用更多。組5為金沸草散與半夏厚樸湯的各一部分組成，金沸草散功效本為發散風寒，降氣化痰，此處前胡、旋復花、半夏，針對胸膈滿悶，咳嗽喘滿。《傷寒瘟疫條辨》[7]謂前胡“味苦，氣寒，性降，下痰氣如神”，旋復花“（主）膈上痰如膠漆，下氣利大腸”，葶藶子“味辛，氣大寒，屬火性急，大能下氣，行膀胱水，肺中有水氣奔急者，非此不除”，加厚樸、杏仁共奏瀉肺化痰，止咳平喘之功。

4 小結

本研究通過查閱大量文獻，收集各醫家特別是近現代名醫治療重癥流感樣病例的醫案，進行數據挖掘。博取眾家之長，挖掘用藥規律，結果在一定程度上客觀反映了各醫家的用藥經驗，結果顯示，治法基本與目前認知相同，但具體用藥的選擇上各有其特點，可在今后治療重癥流感時，有針對性的選擇方藥，以期進一步提升中醫藥對重癥流感的療效。