腸鏡下長城式切開環切法治療吻合器痔上黏膜環切術術后重度吻合口狹窄的臨床療效

大連大學附屬新華醫院肛腸外科（遼寧大連116021）

吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）相關微創手術器械的問世對諸多肛周疾患帶來了福音，同時也因PPH術后吻合口狹窄而給患者帶來了痛苦[1-2]。PPH 術后輕中度吻合口狹窄可選用手法擴肛、肛腸腔內治療儀擴肛及腸鏡下氣囊擴肛等保守治療方式，但對于PPH 術后重度吻合口狹窄的患者來說，瘢痕切開術（6、12 點位切開）、瘢痕掛線術（同掛線療法原理）及瘢痕松解術（縱切橫縫）等術式在臨床實際療效上不盡人意[3]。近期臨床實踐證實，經肛多段切開結扎法治療擴肛治療效果欠佳的PPH 術后吻合口狹窄之療效比較確切，且已被業內認同[4]。筆者在尋求更適合的治療手段處理PPH 術后重度吻合口狹窄過程中，從手術失敗和成功的經驗教訓中得到了靈感，將腸鏡下長城式切開環切法引入到PPH 術后重度吻合口狹窄的治療，取得了更加滿意的療效，現將其內容匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2018年12月于大連大學附屬新華醫院收治的40例PPH 術后重度吻合口狹窄患者，根據隨機數字表法分成對照組和研究組各20例，研究組采用腸鏡下長城式切開環切法治療，而對照采用經肛多段切開結扎法治療。研究組中，男11例，女9例，年齡范圍19～68歲，平均42.5歲，病程范圍半個月～2年；而對照組中，男12例，女8例，年齡范圍21～64歲，平均42.0歲，病程范圍1個月～1.5年。經方差齊性檢驗，得出兩組患者在性別、年齡及病程等數據上均有可比性，其差異無統計學意義（P＞0.05）。所有病例均為PPH 術后重度吻合口狹窄，為確診參照了《肛腸外科學》[5]和《肛腸病學》[6]，同時結合了我院傳統的診斷設備，譬如肛門鏡、排便造影、CT及腸鏡等，觀察狹窄直徑和狹窄長度，見圖1。特異性PPH 術后吻合口狹窄的診斷標準制定如下：（1）輕度：需輔助排便，食指通過困難，狹窄長度＜0.5 cm；（2）中度：排便困難，食指不能通過并伴疼痛，狹窄長度0.5～1.0 cm；（3）重度：排便失禁或排氣困難，小指通過困難并伴疼痛，狹窄長度＞1.0 cm。

圖1 PPH 術后重度吻合口狹窄診斷標準Fig.1 Diagnostic criteria of severe anastomotic stenosis afer PPH

1.2 方法

1.2.1 腸鏡下長城式切開環切法選擇靜脈全身麻醉，進鏡觀察狹窄程度（圖2A），采用高頻電凝T 刀自狹窄最明顯處或直腸瘢痕后方切開（圖2B），將切開端和保留端呈現為“長城”式（圖2C），再將保留端采用高頻電凝套切割至切開平面（圖2D），最終呈現如“環切”狀改變（圖2E）。切開和環切深度不宜超過肌層，術后常規復查腸鏡（圖2F）。

1.2.2 經肛多段切開結扎法選擇聯合阻滯麻醉，取截石位，擴肛，肛門鏡直視下狹窄環多段切開，切開間隔端用4號絲線結扎其瘢痕增生組織。切開深度不宜超過肌層，狹窄處通過兩橫指為宜。術后常規進行擴肛。

1.2.3 觀察指標圍手術期指標為手術時間、術中出血量、術后1 d 疼痛評分、術后3 d 疼痛評分、術后5 d 疼痛評分術后排便時間及術后排便時出血發生率；隨訪指標為術后1～3個月測量直腸靜息壓，術后6個月至1年明確治愈率、臨床有效率及術后吻合口狹窄再發生率。

1.2.4 療效判定標準參照《美國結直腸外科學會痔診療指南》[7]，將臨床療效分成治愈、有效及無效。評估至有效及以上百分比視為有效率，反之無效百分比視為無效率。

1.3 統計學方法利用SPSS 20.0 統計軟件包進行處理，兩組計量資料比較采用t檢驗，兩組計數資料比較均采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標分析結果在圍手術期指標的兩組分析中，發現研究組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后排便時間及術后排便時出血發生率顯著優于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 隨訪指標分析結果在隨訪指標的兩組分析中，發現兩組術后直腸靜息壓顯著低于兩組術前直腸靜息壓（P＜0.05）；但研究組臨床治愈率、臨床有效率及術后吻合口狹窄再發生率與對照組相比無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 比較兩組圍手術期指標Tab.1 Comparison of perioperative indicator in two groups±s

表1 比較兩組圍手術期指標Tab.1 Comparison of perioperative indicator in two groups±s

組別研究組對照組檢驗值P 值手術時間（min）9.80±2.12 17.50±3.27 t=-8.842＜0.001術中出血量（mL）5.85±1.69 10.75±3.42 t=-5.746＜0.001術后疼痛評分術后1 d 3.05±0.39 3.90±0.55 t=-5.602＜0.001術后3 d 1.95±0.39 2.90±0.31 t=-8.497＜0.001術后5 d 1.20±0.41 1.70±0.57 t=-3.179 0.003術后排便時間（d）1.10±0.31 1.70±0.47 t=-4.775＜0.001術后排便時出血發生率[例（%）]1（5）6（30）χ2=4.329 0.037

表2 比較兩組隨訪指標Tab.2 Comparison of follow-up indicator in two groups±s

表2 比較兩組隨訪指標Tab.2 Comparison of follow-up indicator in two groups±s

組別研究組對照組檢驗值P 值直腸靜息壓（kPa）術前9.86±0.97 9.77±1.03 t=0.301 0.765術后5.66±0.66 5.62±0.57 t=0.206 0.838檢驗值t=22.821 P 值＜0.001臨床療效（例）治愈17 16 χ2=1.030 0.597有效3 3無效0 1治愈率（%）85.0 80.0有效率（%）100.0 95.0吻合口狹窄再發生率（%）0.0 0.0

3 討論

PPH術后吻合口狹窄發生率在0.8%～3.1%[8-9]。PPH 術后吻合口狹窄的9 大原因為“縫瘢硬位深感頻形鈦”，為牢固記憶自行制作了一繞口令，即“每逢搬硬未伸，感悟品味形態”。其中“縫”為止血目的為由不能縫合過多，且謹慎“8”字縫合；“?！睘轳：垠w質者；“硬”為硬化劑使用病史者，且肛周手術病史者；“位”為吻合位置不能過高或過低；“深”為適宜的縫合深度為粘膜下層，縫合深度不宜為肌層；“感”為肛周感染、吻合口感染者；“頻”為術后防止疼痛而口服瀉藥后便頻者；“形”為大便不成形者；“鈦”為鈦釘脫落不全者。

PPH 術后輕中度吻合口狹窄常為膜性狹窄，而PPH 術后重度吻合口狹窄常為瘢痕狹窄[10]。從解剖學角度分析，肛門直腸環不是真正的圓形，而是近似于梭形，且前后方較薄弱。因此，傳統的擴肛、傳統的手術松解位點為前后方[11]。本研究組不僅松解前后方薄弱區，而且松解了肌肉支持作用最強的左右側方，從而達到了術后直腸在更加松弛的狀態下進行自行修復。從瘢痕學角度分析，環形瘢痕增生越重，直腸內張力越大。因此，傳統手術首要松解前后方的直腸張力環[12]。本研究不僅松解前后方張力環，而且松解了左右側方的局部張力，從而預防和消除再次形成瘢痕狹窄的風險。從動力學角度分析，吻合口狹窄區的直腸為高壓區，從而無形中形成了一壓力保護屏障[13-14]。本研究設計的兩組術后直腸靜息壓顯著低于兩組術前直腸靜息壓，表明術后能有效地緩解排便困難或排便失禁等癥狀，還能預防吻合口狹窄的再次發生率。

本研究結果證實，研究組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后排便時間及術后排便時出血發生率顯著優于對照組。況且，兩組術后直腸靜息壓顯著低于術前直腸靜息壓。但研究組臨床治愈率、臨床有效率及術后吻合口狹窄再發生率與對照組相比無顯著差異。值得一提的是，腸鏡下長城式切開環切法在很多層面上，勝過于具有出血少、緩慢徹底清除病灶及減少吻合口再狹窄等優點的經肛多段切開結扎法。

與經肛多段切開結扎法相比，腸鏡下長城式切開環切法的優勢在于：（1）人性化麻醉方式；（2）操作方式簡便，無需恐懼的手術間；（3）能接受重復性操作；（4）無需麻醉狀態下強行擴肛；（5）手術時間短；（6）術中、術后出血量少；（7）術后疼痛輕；（8）排便功能恢復快。隨著PPH 操作技術的優化，PPH 術后吻合口狹窄等并發癥逐漸減少趨勢，特別是對PPH 術后吻合口狹窄的9 大原因的不斷認識，所能收集的研究樣本量越來越少。針對PPH吻合口狹窄，我科曾嘗試過傳統的手術切除、微創的腸鏡下切除及前列腺電切式弧形切除，甚至還選用過肛門鏡下導尿管水囊擴張術或腸鏡下球囊擴張術，但腸鏡下長城式切開環切法操作簡單、實用、有效率高，類同于傳統手術。

綜上所述，在PPH 術后重度吻合口狹窄的治療上腸鏡下長城式切開環切法療效類似于業內認同的經肛多段切開結扎法，其操作安全、可行、微創、便捷，其臨床療效顯著，值得臨床推廣應用。