老年終末期腎病患者腹膜透析對腎功能及心功能的影響

熱孜萬古麗·阿布都拉，賈依娜西·阿扎提，姜鴻，賽福丁·木沙

隨社會發展，人們生活飲食習慣發生變化，終末期腎病發病率也呈日趨上升的跡象[1]。終末期腎病是多種腎病的最終階段，早期無明顯臨床癥狀，隨腎功能降低，大量毒素蓄積于體內，可出現口腔氨臭味、惡心吐逆、水腫、食欲不振、皮膚瘙癢等臨床癥狀，還可能并發貧血，對患者的生命健康產生嚴重的不良影響[2]。相關研究指出，終末期腎病患者的透析方式與其腎功能改善密切關聯[3]。臨床治療老年終末期腎病患者的常用方式為腎臟替代療法，主要是腹膜透析及血液透析，但因終末期腎病病情較為復雜特殊，如何選取透析方式已成為近幾年臨床研究熱點[4]。現觀察對老年終末期腎病患者施以腹膜透析的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月—2018年8月新疆維吾爾自治區人民醫院腎病科住院治療老年終末期腎病患者78例，按隨機數字表法分為2組，各39例。對照組男23例，女16例，年齡66～79(72.2±5.6)歲；病程0.5～3(1.1±0.5)年；慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病9例。觀察組男21例，女18例，年齡66～81(73.1±5.9)歲，病程0.6～3(1.4±0.3)年；慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病11例。2組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)入選標準：無語言、認知障礙及精神病史；依從性良好，可完成研究；無家族遺傳史。(2)排除標準：存在惡性腫瘤、免疫、血液系統、傳染病癥者；近期服用抗抑郁類藥品者；無法隨訪的患者。

1.3 治療方法 觀察組給予腹膜透析治療，透析裝置及透析液均由Baxter公司生產。透析液通過臍旁手術切開將直管置入，每次使用1.5%透析液2 L，3～4次/d。對照組給予血液透析治療，透析液為反滲水及碳酸氫鹽，經中心靜脈通路進行插管，利用血液透析機進行透析，血液流量160～250 ml/min，4 h/次,3次/周。療程均4個月。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 治療效果評價： 治療后4個月比較2組治療效果。顯效，臨床表現、酸中毒、電解質異常情況明顯改善，尿素氮、血肌酐水平明顯降低；有效，臨床表現、酸中毒、電解質異常情況有所改善，尿素氮、血肌酐水平降低；無效，臨床表現、酸中毒、電解質異常情況無變化或進一步加重，尿素氮、血肌酐水平未降低或上升，總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%[5]。

1.4.2 腎功能指標水平檢測：分別在治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，離心獲取血清置入-70℃的環境中保存待測，采用全自動生化分析儀(美國Biosite公司生產)，利用雙抗體夾心免疫熒光法測定腎小球濾過率、血肌酐及尿素氮，試劑盒均為相關配套試劑，并嚴格按照相關操作說明進行檢測。

1.4.3 心功能指標水平檢測： 治療前后分別采用超聲心電圖(美國HP公司生產，型號SONOS 1500)檢測心臟功能及結構(左心室射血分數、心臟指數、每搏輸出量及左心室后壁厚度)。

1.4.4 SAS、SDS評分： 治療后4個月，以SAS、SDS評分評估患者心理狀態變化[6]。 SDS評分標準，>73分屬重度抑郁；63～72分屬中度抑郁；53～62分屬輕度抑郁；<53分屬無抑郁。SAS評分的標準，>70分屬重度焦慮；60～69分屬中度焦慮；50～59分屬輕度焦慮；<50分屬無焦慮。評分低代表心理狀態得到改善，效果較為理想。

2 結 果

2.1 2組治療效果比較 治療后對照組總有效率為74.4%，低于觀察組的94.9%(χ2=5.028，P=0.025)， 見表1。

表1 2組治療總有效率比較 [例(%)]

2.2 2組腎功能指標比較 治療前，2組患者腎小球濾過率、血肌酐及尿素氮水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4個月后，2組各項指標均顯著改善，觀察組均低于對照組(P<0.05)， 見表2。

表2 2組患者治療前后腎功能指標比較

2.3 2組心功能指標比較 治療前，2組患者左心室射血分數、心臟指數、每搏輸出量、左心室后壁厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療4個月后，2組各項指標均顯著改善，觀察組左心室射血分數、心臟指數及每搏輸出量均高于對照組，而左心室后壁厚度小于對照組(P均<0.05)，見表3。

2.4 2組SAS及SDS評分比較 治療前，2組患者SAS及SDS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療4個月后，2組患者抑郁評分及焦慮評分均顯著下降，觀察組2項評分均低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后SAS及SDS評分比較分)

3 討 論

透析是終末期腎病患者其最合適的治療方案，較多研究證實，老年透析患者具有合并多臟器并發癥、認知功能下降、意志力減退及潛在的混合感覺功能減弱等特點，長期存活率明顯低于年輕患者。因此，需要探究哪種透析方式更適合老年終末期腎病患者。

終末期腎病主要是指各種慢性腎病的終末階段,與尿毒癥類似,區別在于診斷標準不一致。通常認為腎小球濾過率<15 ml·min-1·1.73 m-2時,即慢性腎病進展至5期時,便進入終末期腎病階段;隨著病情進展,腎臟功能逐漸下降,體內毒素聚集難以排出體外,患者多伴有水電解質紊亂、惡心、嘔吐、食欲不振、口內氨臭味、四肢水腫、皮膚瘙癢及貧血等不適癥狀,若未經有效治療,則進一步發展成尿毒癥或腎衰竭。對于老年患者,尤其是伴有心腦血管疾病的患者,腹膜透析是治療的首選。尿毒癥作為嚴重威脅人類健康的疾病,也在一定程度上影響著患者情緒,患者常會出現諸多心理問題,其中以抑郁最常見。抑郁對血液透析患者危害極大,研究表明,在透析治療開始前,患者的抑郁狀況可產生一系列心身反應,加重其心血管疾病的發病率和病死率。關于抑郁對腹膜透析患者,尤其是對老年腹膜透析患者的影響,目前還沒有確切的研究數據。關于透析時間對腹膜透析患者的影響,本研究顯示，透析時間短者抑郁癥發病率高,考慮得知患病,并要適應腹透操作,擔心感染等并發癥問題,故有一個心理不平衡及不穩定的過程,此時患者的情緒變化大;而隨著時間的延長,逐步了解該疾病,掌握了腹透的操作方法,心理狀態反而改善,因此醫務人員在早期應幫助患者渡過這個過程,盡量多鼓勵、講解,使患者保持情緒穩定。尿毒癥患者腹膜透析主要受到經濟的影響,雖然現在腹膜透析的費用較以前已明顯下降,但是患者仍面臨大額醫療費用的問題,老年人更容易發生抑郁問題。

導致終末期腎病的因素多種多樣，臨床病死率較高，原發性或繼發性腎病病情控制情況欠佳的患者因病情反復發作，易演變為終末期腎病[7]。終末期腎病患者出現營養不良的幾率較高，明顯增加發生心腦血管病的幾率，因此，心腦血管病也是導致終末期腎病患者死亡的重要原因。同時，營養不良亦可使患者糖、脂代謝異常，發生炎性反應，因此，老年終末期腎病患者易發生肺部感染，對患者機體恢復產生嚴重影響，目前治療方式主要是腹膜透析及血液透析[8]。透析是將腎功能障礙患者體液內溶質及多余水分通過透析膜排出體外,輔助或替代完成腎臟功能的治療方式。 血液透析和腹膜透析是常見的透析治療,血液透析將人體內血液引流至體外再通過人工合成的一種半透膜將血液內各種毒素及多余水分除去,達到凈化血液目的;腹膜透析原理與血液透析類似,區別在于腹膜透析是以人體自身腹膜作為透析膜。 目前,對于2種透析方式的選擇尚不明確,部分醫生及患者對于透析方式的選擇存在盲目性。 對于不同透析方式患者的生存預后及生存率狀況缺乏明確的研究。

表3 2組患者治療前后心功能指標比較

腹膜透析目前已在臨床上逐漸開展,已獲得國內外諸多研究學者的廣泛關注與認可。臨床上應用腹膜透析治療時無需建立體外循環,進而有效降低了治療后人體內環境的變化,利于促進機體內血流動力學的穩定,有效保護患者殘腎功能,提升人體內中分子物質排出率,維持機體內水電解質平衡穩定。但臨床治療發現,腹膜透析治療時極易誘發多種并發癥,這對臨床治療效果與患者生命安全均存在不利影響。與腹膜透析相比,血液透析治療效率顯著提升,但由于其需建立體外循環,導致治療前后患者體內循環變化較大,需對患者進行積極的抗凝治療,這將增加患者出血風險與心腦血管惡性事件發生率,對腎臟形態、殘余腎功能影響較大,不利于保障治療安全。腹膜透析最初在臨床上是作為血液透析的輔助治療手段,因其并發癥腹膜炎發病率較高,當慢性腎衰竭患者不適合做血液透析治療時才考慮腹膜透析。目前腹膜透析技術日趨成熟,腹膜炎發病率也越來越低,且腹膜透析患者前3年內生存率稍高于或基本同于血液透析,因此腹膜透析在終末期腎病患者治療中所占比例也愈來愈高,甚至超過血液透析。2種透析方法均是以清除體內代謝廢物和有害物質、糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡為目的進行的帶有一定創傷的治療,如行血液透析治療的終末期腎病患者易出現惡心、嘔吐、心力衰竭、心律失常、肌肉痙攣等并發癥,嚴重影響患者生活質量,也影響預后和生存時間[9-12]。

老年終末期腎病患者給予腹膜透析可保護患者殘余腎功能，其原因可能是腹膜透析能提升超氧化物歧化酶活性，減輕載脂蛋白毒性，升高腎實質細胞的代謝值，降低血漿內皮素、血肌酐及尿素氮的水平，抑制腎纖維化，減輕腎缺血性受損，改善腎小球濾過率，明顯延緩腎小球硬化[13]。有學者指出，終末期腎病患者選取何種透析方式與其腎功能改善情況、治療效果及生存期等密切相關[14]。同時，相關研究指出，經腹膜透析治療后的腎病患者，其3年內腎功能降低程度低于經血液透析治療的腎病患者[15-16]。有研究資料顯示,長期腹膜透析治療的腎功能下降程度、感染風險低,恢復快,有利于早期康復,縮短住院時間,減少醫療費用。

本研究顯示，觀察組治療效果優于對照組(P<0.05)，與相關研究結果一致。終末期腎病患者出現動脈粥樣硬化的危險因素主要是脂質代謝異常，因此，改善機體脂代謝可有效降低發生心血管病的幾率。研究顯示，治療后觀察組左心室射血分數、心臟指數及每搏輸出量均高于對照組，左心室后壁厚度小于對照組(P<0.05)。其原因可能是腹膜透析無需體外循環，患者治療前后的內環境差異較小，血流動力學較穩定。研究亦顯示，治療后觀察組抑郁評分及焦慮評分均優于對照組(P<0.05)。說明采用腹膜透析治療，相比血液透析治療，對老年終末期腎病患者更具安全性，且治療效果顯著。對老年患者實施腹膜透析治療，還能改善患者的心理狀態，提高患者對疾病的認知。其原因可能是通過腹膜透析治療，不僅能使患者病情得到明顯改善，還可能保護患者殘余腎功能和心功能，因腹膜透析無需體外循環，患者發生感染的幾率較低，可減少治療痛苦，有利于減少患者焦慮、抑郁等負面情緒，有利于延長生存期，提升生存質量。

此次研究也存在部分不足，本次研究所選取的病例數較少，獲得的結果可能具有一定的局限性，后期需進行更加深入的探索和研究，為臨床治療老年終末期腎病提供一定的參考。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

熱孜萬古麗·阿布都拉：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；賈依娜西·阿扎提：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；姜鴻：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；賽福丁·木沙：課題設計，進行統計學分析，論文終審