藏毛竇的臨床診治進展研究

婁宏達 張義君 劉燕青 王瑋 王建國

【摘要】 通過對藏毛竇的系統學習與研究， 探索最佳治療方案， 提高臨床治愈率。查閱國內外有關藏毛竇的相關文獻報道， 分析其病因、機理、診斷、治療， 結合臨床實際手術方案的實施進行探索研究。研究發現該病臨床少見， 術后易復發、并發癥多， 目前仍無統一、規范的治療方法， 只有通過手術才可能治愈是一致的認識。如何通過創新的手術方式對該病進行規范的診療仍需不斷的探索研究。

【關鍵詞】 藏毛竇;臨床診治;進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.086

藏毛竇（pilonidal sinus）是一種好發于骶尾部臀間裂軟組織內的慢性感染性疾病， 主要表現為感染反復發作、破潰、溢膿、內藏毛發及慢性竇道形成。該病在臨床上較為少見， 好發于18～40歲的男性， 發病高峰為20～30歲[1]， 男性發病率約為女性3倍， 久坐、肥胖、毛發濃密和臀間裂深者好發[2]。本文通過對藏毛竇疾病概念、病因與發病機制、診斷與臨床表現、治療進展等方面進行詳細綜述， 提高廣大醫務工作者對該病的認識， 提高該病的臨床治愈率。現綜述如下。

1 藏毛竇概況

1. 1 藏毛竇概念 藏毛竇是一種少見的、好發于骶尾部臀間裂軟組織內的慢性感染性疾病， 內藏毛發為其特點。藏毛竇主要表現為感染反復發作、破潰、溢膿、內藏毛發及慢性竇道形成。

1. 2 病因學與發病機制 藏毛竇的病因目前尚不明確， 有先天性和后天性原因兩種學說。先天性學說認為， 該病源于先天性上皮殘留或皮膚凹陷， 上皮毛囊內陷;也有人認為由于骶管殘留或骶尾縫發育畸形導致皮膚出現包涵物， 后因感染、破潰等形成慢性竇道。通過研究發現， 在久坐、肥胖、毛發濃密和臀間裂深等基本因素下[3]， 容易導致臀中裂之間較硬的毛發刺入附近皮膚或皮下組織， 形成竇道并引起感染。導致毛發刺入的因素主要包括松動的毛發、導致毛發刺入的吸力、皮膚容易受損[4]。

1. 3 臨床表現 藏毛竇感染急性發作表現為紅、腫、熱、痛， 嚴重者可發生膿腫和蜂窩織炎。經抗生素治療及外科手術引流后炎癥逐漸消退， 但多會反復發作或經常破潰溢膿而形成竇道或瘺管。絕大多數患者竇道內可見毛發， 但不是臨床唯一標準。骶尾部易受鏈球菌、大腸桿菌等感染， 感染率較高;若無感染， 常常無任何癥狀。部分就診患者發病時無任何癥狀， 無意中發現病灶， 或偶爾感覺骶尾部出現疼痛和腫脹。靜止期的骶尾部周圍皮膚可出現不規則小孔， 其周圍皮膚出現紅腫， 有的可見毛發與皮膚瘢痕形成。探針刺入可深達3～4 cm， 用力擠壓可見液體排出[5]。若處于急性感染期， 會排出較多的膿性分泌物。

1. 4 病理學特征 藏毛竇的病理表現主要包括原發管道、竇道腔、毛發。在骶尾部活動過程中由于摩擦和扭動導致臀中裂中間比較硬的毛發刺入周圍皮膚， 從而會形成一條微小的管道。當毛發的根部從原來所在的毛囊中脫落后， 被管道產生的吸引力所吸入， 從而形成竇道[6]。病程長者會存在惡變的風險， 可惡變為鱗狀細胞癌[7]。

1. 5 診斷與鑒別診斷 藏毛竇的診斷對于了解此病的醫生來說并不復雜， 當前誤診率高的主要原因是初診醫生缺乏對該病的認識。在肛腸、整形、皮膚及普通外科等都可能有此病患者就診， 常被以“癤腫”給予局部切開引流換藥治療， 直至反復發作不能痊愈才引起醫生的特別注意。直腸指診、超聲、X線、CT、磁共振成像（MRI）等檢查均有助于藏毛竇的診斷及術前確定病灶范圍與深度， 病理檢查可最終確診。然而發生在腋窩及腹股溝處的藏毛竇在臨床表現、組織病理上都與化膿性汗腺炎有許多相似之處， 容易誤診。需要與其鑒別的疾病有：①肛周膿腫：臨床上肛周膿腫常發生在肛管、直腸周圍， 距離肛門較近， 為急性化膿性感染， 疼痛較劇烈， 局部包塊紅腫、皮溫高、按壓波動感明顯， 而發生在骶尾部的藏毛竇疼痛相對不明顯;②肛瘺：臨床上是指發生在肛管直腸與肛門周圍的皮膚相通的管道， 其內口在齒狀線周圍， 外口在肛門周圍皮膚上， 其內可觸及條索狀包塊， 而藏毛竇多發生在骶尾部臀間裂軟組織內， 且不與肛管、直腸相通;③其他：此外還需與皮膚癤腫、結核性肉芽腫、畸胎瘤、化膿性汗腺炎等相鑒別。

2 藏毛竇的國內外治療進展

在過去的幾十年內有大量關于藏毛竇的文獻發表， 但在全世界范圍內對藏毛竇的治療方案仍存在很大的差異， 大體分為手術和非手術兩種。

2. 1 非手術治療 對于無癥狀的患者， 只是無意中發現病灶， 但患者無任何不適癥狀， 不需做任何治療。若發生感染， 首先應進行抗感染治療， 但只作為手術的輔助治療措施。硬化治療也是其中治療方法之一。曾有醫生采用中醫拖線和墊棉壓迫療法治療藏毛竇， 并取得一定的療效[8]。

2. 2 手術治療 目前仍沒有最好的統一治療方法， 只有通過手術才可能治愈是一致的認識。骶尾部藏毛竇由于其部位特殊、病灶范圍、感染程度等， 需要采用不同的手術方法， 目前國內尚無標準的術式對其進行規范診治， 主要術式如下。①膿腫切開引流：單純切開引流后復發率幾乎為100%， 且愈合時間長， 患者疼痛明顯， 目前僅作為急性期解除疼痛、控制炎癥的姑息療法。②病灶切除一期縫合：僅適用于病灶較小的患者;Dudink等[9]報道一期縫合術切口裂開及切口感染的發生率高達50.0%和54.5%。③病灶切除傷口敞開術：在徹底切除病灶后開放切口， 待切口由底部自行生長填充， 術后復發率、感染率明顯降低， 但長時間換藥的痛苦及術后瘢痕明顯也是顯而易見的缺點。根據德國藏毛竇治療指南， 在德國創口開放愈合仍然被認為是“金標準” [10]。④病灶切除皮瓣修復術：是目前國內外治療藏毛竇的主流技術， 在病灶徹底切除的基礎上通過整形皮瓣修復傷口， 可以明顯減少切口出血、感染、裂開、延遲愈合等并發癥， 術后復發率明顯降低， 其主要術式包括V-Y形成形術、Z形皮瓣術、菱形皮瓣術等。通過皮瓣修復， 彌補切除病灶后組織量的不足。近年來， 菱形皮瓣術（Limberg皮瓣）及其改良術式作為該病的一線治療方法得到了較多學者認可[11]。張海軍等[12]對于全層組織缺損較大的U型切口， 采用皮瓣修復方式， 取得良好的治療效果， 術后隨訪12個月無一例復發。⑤近年來隨著微創技術發展， 國外部分學者提出在內鏡下實施藏毛竇病灶消融術（VAAPS）， 其中Meinero等[13]報道了11例通過VAAPS治療藏毛竇的病例， 即在內鏡直視下對病灶進行完整剔除、徹底止血等操作， 對患者來說創傷小、恢復快， 且術后未見復發。目前我國尚未開展此技術， 這一領域的未來發展前景廣闊。

3 討論

藏毛竇雖是臨床少見病， 但在我國發病率上升趨勢明顯， 并且我國人口基數大， 間接導致這一病種患者數量龐大， 必須引起臨床足夠的重視。臨床上一旦確診為藏毛竇就需要積極治療， 根據每例患者的具體情況選擇最佳治療方案。對于采用保守治療（抗感染、硬化劑、中醫療法）的患者， 雖在短時間內緩解病情， 但是易復發。只有通過手術才可能治愈藏毛竇是國際上一致的認識。目前各國通用亞甲藍標記竇道， 然后完整切除所有藍色的竇道。臀間裂的深溝皮膚之間的相互摩擦是藏毛竇重要的發病因素， 通過皮瓣手術重建臀間裂， 使臀間裂深度變淺， 臀縫偏離中央可以明顯消除這一發病因素， 使得該病術后復發、感染率明顯降低。皮瓣手術應注意合理的皮瓣設計， 充分的皮瓣游離， 良好的縫合技術， 以達到術后傷口并發癥少、愈合快、美容效果好的目的。目前在發病機制、手術技術等方面已有較多研究， 但如何進一步降低術后復發率、減輕術后疼痛、減少術后并發癥及縮短療程仍需要不斷探索研究。

參考文獻

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[收稿日期：2019-08-19]