對(duì)付過(guò)敏，抗組胺藥該如何選

臨床上，許多過(guò)敏性疾病的出現(xiàn)，都和組胺的異常釋放有關(guān)。組胺是具有促炎作用的一種神經(jīng)遞質(zhì)，許多組織，特別是皮膚、肺和腸黏膜的肥大細(xì)胞中含有大量的組胺。當(dāng)組織受到損傷或發(fā)生炎癥和過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，均可釋放組胺。組胺有強(qiáng)烈的舒張血管作用，并能使毛細(xì)血管和微靜脈的管壁通透性增加，血漿漏入組織，導(dǎo)致局部組織水腫。

科學(xué)家們?cè)?910年證實(shí)了組胺的存在，確認(rèn)組胺在人體通過(guò)H1、H2、H3和H4 4種組胺受體產(chǎn)生效應(yīng)。1937年，第一個(gè)抗組胺藥問(wèn)世。自此，抗組胺藥品種不斷增加，療效不斷增強(qiáng)，不良反應(yīng)也不斷減少。目前，臨床治療過(guò)敏性疾病所用的抗組胺藥，主要是指組胺H1受體拮抗劑，也是抗過(guò)敏的一線用藥。

三代抗組胺，特點(diǎn)各不同

抗組胺藥主要分三代，每代抗過(guò)敏藥各有不同的特點(diǎn)。

第一代：有嗜睡、鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，影響生活工作

第一代抗過(guò)敏藥有苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏、酮替芬、賽庚啶、去氯羥嗪等。該類藥物一天需服用多次，具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)抑制作用，嗜睡作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多而顯著，療效差。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格便宜。

使用建議：新生兒、孕婦、哺乳期女性、臨考學(xué)生、高空作業(yè)者等應(yīng)禁用此類藥物；甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、前列腺肥大患者應(yīng)慎用。為了安全，駕駛員駕車期間也不建議使用此類藥物。據(jù)統(tǒng)計(jì)，服用抗過(guò)敏藥后交通事故率為72%。如需使用，睡前服藥較好，既治病，又助眠。

代表藥物：撲爾敏，即馬來(lái)酸氯苯那敏，有較強(qiáng)抗過(guò)敏作用，主要用于蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、蟲(chóng)咬癥、日光性皮炎、過(guò)敏性鼻炎、藥物或食物過(guò)敏者。成人每次4毫克片劑，每日1～3次。需注意的是，該藥可透過(guò)血腦屏障，與組胺H1受體結(jié)合選擇性差，且有弱的抗膽堿能作用和α受體阻斷作用，用藥后患者可出現(xiàn)嗜睡、鎮(zhèn)靜、口干、心動(dòng)過(guò)速、胃腸功能障礙、尿潴留、便秘、鼻黏膜干燥等不良反應(yīng)。由于該藥半衰期短，代謝清除快，作用時(shí)間短，每天給藥頻次高，用藥量較大。上述副作用，尤其是嗜睡，限制了其在臨床上的應(yīng)用，目前多為復(fù)方用藥。如某些復(fù)方感冒藥中也含有撲爾敏，要關(guān)注它的嗜睡、困乏、減弱注意力等作用。

第二代：有輕度鎮(zhèn)靜作用，還有一定的心臟毒性

第二代抗過(guò)敏藥有氯雷他定、西替利嗪、特非那定、伊巴斯汀、咪唑斯汀、白三烯等。該類藥物一天服藥次數(shù)少，嗜睡作用輕或幾乎無(wú)嗜睡作用，無(wú)口干感覺(jué)，對(duì)前列腺影響小。起效快，作用強(qiáng)。其最大不足在于，可能存在一定心臟毒性。

使用建議：第二代抗組胺藥是抗過(guò)敏治療的首選，臨床應(yīng)用最多。但是，年齡較大、前列腺肥大的男性在應(yīng)用此類藥物時(shí)，要當(dāng)心加重尿潴留。此外，大多數(shù)第二代抗過(guò)敏藥，按正常劑量服用是安全的。但此類藥物可能有一定心臟毒性，所以有心臟疾病、肝腎功能不良、電解質(zhì)紊亂等特殊體質(zhì)者服用時(shí)需謹(jǐn)慎，具體可表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速和其他各種心律失常，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起猝死。當(dāng)與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用時(shí)或可加重上述毒性反應(yīng)。

代表藥物：氯雷他定，主要用于慢性蕁麻疹、瘙癢性皮膚病及其他過(guò)敏性皮膚病者。本藥療效確切，不良反應(yīng)很少，鎮(zhèn)靜作用輕微。優(yōu)點(diǎn)是分子量大，不具脂溶性，不易通過(guò)血腦屏障，中樞抑制作用不明顯；它H1受體選擇性強(qiáng)，幾乎無(wú)抗膽堿和抗5-羥色胺作用；作用時(shí)間長(zhǎng)，服藥次數(shù)少，劑量小，提高了用藥依從性。缺點(diǎn)是仍有輕度的中樞抑制、體重增加和心臟毒性等反應(yīng)。

第三代：無(wú)中樞鎮(zhèn)靜作用，無(wú)心臟毒性，價(jià)格較貴

第三代抗過(guò)敏藥有非索菲那丁、左西替利嗪、地氯雷他定、乙氟利嗪等。該類藥物對(duì)特殊體質(zhì)者無(wú)心臟毒性，療效好。其不足在于價(jià)格較高。

使用建議：第三代抗過(guò)敏藥具有安全性更高、毒副作用更小等優(yōu)勢(shì)，并且增強(qiáng)了抗炎和抗過(guò)敏的作用效果。此類藥物對(duì)心臟毒性小，推薦高血壓患者優(yōu)先選用，但也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓變化。有臨床醫(yī)生擔(dān)心過(guò)多的使用三代藥物，人體會(huì)產(chǎn)生耐藥性；此外，最新的三代藥物價(jià)格比較貴，患者不容易接受。因此，治療過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹等，臨床還是常用性價(jià)比較高的二代抗過(guò)敏藥物。

代表藥物：地氯雷他定，抗過(guò)敏作用強(qiáng)，與H1受體結(jié)合選擇性高、結(jié)合力強(qiáng)，抗H1受體作用顯著。其抑制炎性細(xì)胞因子作用比地塞米松、西替利嗪強(qiáng)。地氯雷他定是氯雷他定在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，吸收后不經(jīng)肝臟代謝，療效好，對(duì)肝腎功能不全者、兒童安全性好；其起效時(shí)間不到30分鐘，而氯雷他定和咪唑斯汀為1小時(shí)，西替利嗪為2小時(shí)；它的半衰期達(dá)24小時(shí)，作用持久。地氯雷他定服藥方便，可一日1次給藥。藥物相互作用少，吸收不受食物影響，可餐后或空腹服用。

同屬第二代，“西”“氯”用法有差異

很多過(guò)敏的患者會(huì)自行購(gòu)買(mǎi)藥品緩解癥狀，而藥店中兩種最常見(jiàn)的非處方抗過(guò)敏藥，就是（鹽酸）西替利嗪與氯雷他定。那么，這兩種藥該如何選呢？

藥理作用相似

鹽酸西替利嗪屬于哌嗪類抗組胺藥，氯雷他定屬于三環(huán)類抗組胺藥，但它們都屬于二代抗組胺藥，都可以拮抗H1受體，產(chǎn)生緩解過(guò)敏癥狀的作用。

鹽酸西替利嗪可以緩解由過(guò)敏導(dǎo)致的皮膚、眼部、呼吸道癥狀，可以治療蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、濕疹、皮炎、皮膚瘙癢癥等。

氯雷他定可用于緩解過(guò)敏性鼻炎的相關(guān)癥狀，如鼻塞、流涕、鼻癢、鼻塞及眼部癢及燒灼感；亦可用于緩解慢性蕁麻疹、瘙癢性皮膚病及其他過(guò)敏性皮膚病的癥狀及體征。

作用時(shí)間不同

抗組胺H1受體拮抗劑并不是直接阻斷組胺與H1受體的結(jié)合，而是把激活狀態(tài)的H1受體轉(zhuǎn)化為未激活狀態(tài)的H1受體。也就是說(shuō)，抗組胺藥物對(duì)已經(jīng)發(fā)生的過(guò)敏癥狀不起作用，而是可以阻斷后續(xù)癥狀的出現(xiàn)。所以，抗組胺藥物的服用時(shí)機(jī)是“按時(shí)”服藥，例如季節(jié)性過(guò)敏的患者需要在過(guò)敏季節(jié)來(lái)臨之前的1周開(kāi)始用藥，提前阻斷自己體內(nèi)的H1受體，才能避免過(guò)敏癥狀發(fā)生。而已經(jīng)發(fā)生過(guò)敏癥狀的人，服藥后，就需要等待機(jī)體把致敏因子消耗殆盡，過(guò)敏癥狀才會(huì)消退。

鹽酸西替利嗪口服之后，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約為1小時(shí)，半衰期在7.4～11小時(shí)，藥效持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)。氯雷他定口服之后，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約為1.5小時(shí)，半衰期為8～14小時(shí)，其在肝中代謝后的產(chǎn)物仍有抗組胺活性，與代謝物合計(jì)的半衰期約為20小時(shí)，藥效持續(xù)時(shí)間達(dá)18～24小時(shí)。

鹽酸西替利嗪每日服用1次，也可以把每日劑量分為早、晚兩次服用。而氯雷他定每日服用1次即可。當(dāng)用于慢性蕁麻疹或是慢性過(guò)敏治療時(shí)，療程一般需要持續(xù)3～6個(gè)月，每天要按時(shí)服藥，而不是等待癥狀出現(xiàn)后再服藥。

代謝途徑不同

70%的鹽酸西替利嗪通過(guò)尿液原型排出，其余藥物通過(guò)糞便、汗液、乳汁等途徑原型排出。因其幾乎不經(jīng)肝臟代謝，所以其他對(duì)肝藥酶有影響的藥物對(duì)鹽酸西替利嗪影響較小，與其他藥物合用的選擇范圍更大。茶堿會(huì)升高西替利嗪的血藥濃度，所以在服藥期間要忌茶、咖啡等飲料。

氯雷他定的代謝過(guò)程需經(jīng)肝藥酶分解，所以對(duì)肝藥酶有抑制作用的藥物，如抗真菌藥（克霉唑、酮康唑等）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）、西咪替丁、環(huán)孢素、茶堿、氟西汀等藥物會(huì)減少氯雷他定的代謝，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。與單胺氧化酶抑制劑合用（如異煙肼、呋喃唑酮、灰黃霉素、左旋多巴等），可致嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)避免合用。

所有的H1受體拮抗劑，都會(huì)產(chǎn)生中樞抑制作用，會(huì)產(chǎn)生嗜睡的不良反應(yīng)。所以，不論是鹽酸西替利嗪，還是氯雷他定，與鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、酒精等）同服時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重嗜睡，要避免飲酒以及與鎮(zhèn)靜催眠藥同服。

適用人群有區(qū)別

雖然，鹽酸西替利嗪與氯雷他定的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但同屬于第二代抗組胺的H1受體拮抗劑，所以它們的適應(yīng)癥、藥效都很相似。對(duì)于患有蕁麻疹、非哮喘的過(guò)敏性疾病的人來(lái)說(shuō)，這兩種藥物作用差不多，可以相互替代。但西替利嗪可以用于預(yù)防過(guò)敏性哮喘，氯雷他定則沒(méi)有此作用。此外，對(duì)于特殊人群要區(qū)別使用。

1.肝腎功能差異：鹽酸西替利嗪主要由腎臟排泄不需肝臟代謝，而氯雷他定需要經(jīng)肝臟代謝。所以腎功能不好而肝功能正常的人可以選擇氯雷他定，肝功能不好而腎功能正常的人可以選擇鹽酸西替利嗪。

2.作用強(qiáng)度差異：兩者同屬第二代H1受體拮抗劑，但是鹽酸西替利嗪的藥效強(qiáng)度要略高于氯雷他定，所以蕁麻疹以及過(guò)敏癥狀嚴(yán)重者，選擇鹽酸西替利嗪的效果會(huì)更好一些。但鹽酸西替利嗪嗜睡的副作用也高于氯雷他定，所以需要駕駛車輛、操作機(jī)械、高空作業(yè)等危險(xiǎn)性工作的人，可以選擇在晚間睡前服用氯雷他定，避免白天產(chǎn)生困倦和嗜睡。氯雷他定造成嗜睡的副作用輕微，但不代表沒(méi)有，所以從事危險(xiǎn)工作的人，在用藥期間，最好避免從事危險(xiǎn)性工作。

3.孕婦與兒童的差異：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)鹽酸西替利嗪及氯雷他定的孕期分級(jí)為B級(jí)，意思是說(shuō)在權(quán)衡利弊后，如果對(duì)母體好處更大，孕婦可以謹(jǐn)慎使用。但中國(guó)藥監(jiān)局對(duì)鹽酸西替利嗪定為孕婦及哺乳期婦女禁用，氯雷他定則為慎用。

其實(shí)任何一種抗組胺H1受體拮抗劑對(duì)嬰幼兒都不是絕對(duì)安全的，它們可從乳汁中分泌，所以孕婦與哺乳期女性應(yīng)當(dāng)盡量避免使用。如果情非得已，需要交由醫(yī)生判斷獲益與風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最小有效劑量，哺乳期女性使用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。

氯雷他定有心臟毒性，所以不建議用于2周歲以下的兒童。鹽酸西替利嗪不推薦用于12歲以下兒童，但也有6個(gè)月幼兒應(yīng)用西替利嗪的臨床數(shù)據(jù)。總之，兒童用藥需多加謹(jǐn)慎，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)兒童月齡、體重，選擇最適當(dāng)?shù)膭┝糠谩?h3>【用藥提醒】

鹽酸西替利嗪與氯雷他定本身為抗過(guò)敏藥，但有些超敏體質(zhì)的人會(huì)對(duì)藥物中某一成分發(fā)生過(guò)敏。癥狀表現(xiàn)為皮疹、皮炎、血管神經(jīng)性水腫等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。如果用抗過(guò)敏藥后，已有癥狀加重，或出現(xiàn)新病情，例如皮膚瘙癢、紅腫、水皰、風(fēng)疹塊、頭暈、咽部不爽、呼吸不暢等，尤需警惕。應(yīng)立即停藥，盡快就診。

鹽酸西替利嗪與氯雷他定同為抗組胺H1受體拮抗劑，都會(huì)引起困倦、嗜睡、頭痛、眩暈、激動(dòng)、口干及胃腸道不適。與鹽酸西替利嗪相比，氯雷他定在推薦劑量下引起困倦、嗜睡的副作用要更輕。但氯雷他定有罕見(jiàn)的副作用，可能會(huì)引起肝功能異常，脫發(fā)、心動(dòng)過(guò)速及心悸。此外，抗組胺藥物可能會(huì)掩蓋其他藥物的皮試陽(yáng)性發(fā)應(yīng)，以致增加其他藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)。所以在使用需要做皮試的藥物時(shí)（如青霉素、頭孢等藥物），需要提前48小時(shí)停用抗組胺藥物，以及同醫(yī)生說(shuō)明自己的用藥情況，讓醫(yī)生選用其他不易過(guò)敏的藥物。

臨床應(yīng)用抗過(guò)敏藥物時(shí)可能出現(xiàn)耐藥，尤其是長(zhǎng)期只用一種抗過(guò)敏藥的患者。要克服或減輕其耐藥性，一是不要長(zhǎng)期用同一藥物；二是連用同一藥物1～3個(gè)月后，可考慮更換其他類型藥物。過(guò)敏癥狀重者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下同用兩種抗過(guò)敏藥，既增效，又防耐藥。