“大質控”煉成記

贛南醫學院第一附屬醫院認清形勢、抓住要點，認準醫療質量與安全“大質控”觀，借六大舉措保駕護航，并凝練、匯集了五大思考結晶。

業界熟知，質量與安全是醫院建設的生命線，也是醫院立足之本。因而，每家醫院對質量與安全管理下了很多功夫，可謂費盡心思。當下，“大質控”“大醫務”是各醫院對質量管理的組織架構定位的兩種不同形式。

“大質控”管理理念是贛南醫學院第一附屬醫院鐘愛且一直在完善探索的模式。據醫院質控科科長鐘國連介紹，醫院構建了以患者為中心，全面、協調、可持續的醫院質量管理體系，通過體系構建、員工培訓、標準化管理對醫院質量與安全進行精細化、標準化、制度化管理，實現了醫院質量與安全的持續改進。

認準“大質控”觀

首先，說清楚何為“大質控”？何為“大醫務”？

鐘國連解釋道，“大質控”是質管辦獨立設置的，且質管辦為醫院質量與安全管理委員會下屬科室。在這種模式中，院長為第一責任人，質管辦直接對院長負責，負責監督醫療質控、護理質控、感控質控、醫院質量管理等事務。而“大醫務”是醫務科下設的質管辦，負責醫療質控，醫務科兼任質管辦職責，主要負責病案質量監管。

目前，一個基本事實是，在我國不少醫院的質量管理架構下，質量管理部門承擔的責任大致雷同，沒有清晰的職責劃分?！熬哂歇毩①|量管理辦公室（科）的醫院在崗位職責設計中，往往擔任了部分醫務處的角色，僅僅是將醫務處的職責分出一部分，而非完全獨立地進行醫院質量管理與控制?！?/p>

從行政管理上看，其他各類專業有國家級、省級、市級質控中心，如病理質控中心、檢驗質控中心，并沒有一個針對醫院質量管理的質控中心?！靶l生行政部門對醫院質量管理主要跟醫務科進行對接，未設置質管辦的對接部門?！?/p>

鐘國連分析，一方面，這與原國家衛生計生委2016年發布的《醫療質量管理辦法》規定的醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門及其職責范圍不符。這樣的職責設計導致質量管理指標負責部門不一，無法建立統一的質量管理指標體系。

另一方面，2019年國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，這一國家“指揮棒”明確提出，醫院在發展方式上應由規模擴張型轉向質量效益型，且醫療質量是其重要的組成部分。同時，卓越績效模式是當前國際上廣泛認同的一種組織綜合績效管理方法，注重經營質量的質量經營階段，是我國各級政府質量獎的主要評價準則。

綜上，醫院醫療質量與安全急需“大質控”管理。認清形勢，贛南醫學院第一附屬醫院參考三級公立醫院績效考核的要求，結合卓越績效的管理方法，積極探索構建適應現代化研究型醫院建設的“大質控”質量管理體系。

借六大舉措保駕

為構建“大質控”質量管理體系，贛南醫學院第一附屬醫院下了大功夫，尤其是近10余年，醫院探索不斷（如圖1）。

醫院專門研究了醫院質量管理的標桿醫院——浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的醫院管理模式，并結合自身“附屬院校三級公立醫院、實行黨委領導下的院長負責制、未設監管的董事會、科室實行科主任負責制、科室床位相對固定”等特點，量身定制了全院大質控的管理模式。

圖2 醫院質量與安全管理組織架構圖

其一，設置組織構架。設置質量與安全管理委員會，由院長直接領導質量與安全管理委員會；設置質量與安全管理辦公室，直接對院長負責（圖2）。

其二，完善醫療管理制度、職責與工作流程。

打造完善的制度體系，是緊隨搭建組織架構的第二步。據鐘國連介紹，醫院收集整理了近年來的規章制度和崗位職責，并進行定期修改、充實完善。

具體而言，實行定崗定責，為每個部門科室制定工作制度、崗位職責，并進行年終考核，評選先進科室及個人；以患者就醫為主線，完善診療服務流程與后勤保障服務流程；運用PDCA持續改進原理，遵照簡便、安全、可行、無縫隙的原則進行流程改造。

同時，統一公布流程，做到全員知曉、并定期收集意見、及時完善。另外，質管辦、醫務科、護理部、后勤部對全院相關人員進行制度與職責的培訓，要求每位員工熟悉本崗位職責，做到心有職責，肩有責任。

“制度的建立、健全，體現了醫院黨委、行政帶領全院職工依法治院、注重內涵質量的辦院理念，并以此為抓手，實現全院同質化服務，最終做到管理規范化?！?/p>

其三，制定科學的質量考核指標。

醫院每年制定各臨床科室、醫技科室、后勤保障部門的質量考核指標?！爸贫ㄖ笜藭r廣泛征求意見，反復測試，經醫院質量與安全管理委員會討論通過，行文下發全院?！?/p>

同時，醫院構建了質量與安全評價與科室績效相結合的考核模式，并采取按周期評價和隨機專項督查評價相結合的評價和督查方式。

其四，調整科室質管小組。實行院科兩級質量管理。質管辦統籌全院質量管理，科主任負責科室質控工作，分派科室全面質量管理工作任務與計劃、考評細則、關鍵績效指標。同時，設住院總、質控員負責科室質量管理自查督導管理。另外，醫院鼓勵科室成員行使自查和互控職責，做到質量從我做起，提高事前自查力度。

其五，建立考核通報、反饋和運用機制。質管辦每月根據考核結果，發布《質量與安全管理通報》。而且，考核結果與科室每月績效考核、科主任目標管理考核、科室評先評優等掛鉤，體現結果運用與導向性有機結合。

“反饋機制實行閉環管理，考核結果由臨床向相關職能科室進行申述，職能科室核實后報質管辦，質管辦進行審核并督促臨床持續改進?！辩妵B介紹。

值得首肯的是，醫院建立動態的考核機制，以及對考核指標實行動態管理?！叭?，發現病歷書寫質量下降，則將按相關規定進行處理；如需優先重點發展某項新技術，則涉及該新技術項目病例的住院天數、費用等暫不納入考核；也可根據醫院需要或國家規定，對特殊項目予以獎懲，如對多學科MDT、自體血回輸等進行獎勵。”鐘國連舉例道。

其六，注重培訓，引導質量管理持續改進。醫院質管辦人員深入到臨床一線科室進行培訓授課、邀請外院質量管理專家來院講學、對發現的問題進行分析整改，是該院在提升醫院質量與安全管理水平中屢試不爽的舉措。

同時，通過各種培訓、學習，臨床醫務工作者形成持續改進的理念，學會持續改進的工具及方法，如全院遵循“PDCA循環原理”，積極應用QCC、RCA等管理工具，通過流程再造、根本原因分析、案例成果分享等方式，實現醫療質量和安全的持續改進。2018年，在首屆醫院品質管理（QC小組/品管圈）成果大賽中，醫院5個項目攬獲大獎。

集五大思考結晶

贛南醫學院第一附屬醫院“大質控”質量管理控制體系的運行取得了一定的成效，但同樣也帶來一些思考。

思考一：進一步探索服務患者、員工滿意、注重體系建設的創新管理方法。

鐘國連反映，今年醫院質控獎勵不斷增加，質控扣罰逐漸下降，但員工滿意度并未得到提高。他認為，這意味著醫院還須根據醫療服務的特殊性，努力減輕一線醫師工作負荷和心理負擔，提高運營效率，進一步探索服務患者、員工滿意、注重體系建設的創新管理方法。

“以患者為中心，加強患者隨訪，注重醫療效果及生存質量；提高員工滿意度，追求卓越管理；增加科研投入經費及獎勵措施”是醫院為建設現代化研究型醫院繼續奮斗的管理重點。

思考二：黨委領導下的院長負責制是“大質控”質量管理控制體系順利運行的重要保證。

鐘國連分析，卓越績效第一點核心價值觀就是卓越的管理，而卓越的管理需要明確組織的使命和愿景，并平衡所有利益相關方的需求，這依賴于院長個人魅力和行為的典范作用，需要以法治戰略及目標作為前進方向。

他觀察到，有部分醫院是在醫務部下設質控辦，負責醫療質控；或實行質管辦單獨設置，但由副院長負責日常管理。這兩種構架設置極易形成科室職能交叉，分工不明確，甚至發生互相推諉的現象。“臨床實踐中常發生醫務科剛檢查完，質管辦又查一遍的情況，造成臨床事務繁雜，重復登記、上報，效率低下，忽視了對患者的服務?！?/p>

贛南醫學院第一附屬醫院參考三級公立醫院績效考核的要求，結合卓越績效的管理方法，積極探索構建適應現代化研究型醫院建設的“大質控”質量管理體系。

而“大質控”是對全院進行全面質量管理，包括臨床科室及各職能部門。質管辦實現培訓、監督、審核、評價的職責：通過全院培訓，提高醫務人員持續改進能力；通過對醫院日常監測指標的統計分析履行監督的職責；通過對職能部門檢查結果的審核，督促臨床科室持續改進；通過對各科室、部門進行考核評價，實現對醫院全面監管?！耙男猩鲜雎氊?，由院長直接領導才能保證各職能部門密切配合，分工明確?！?/p>

思考三：良好的醫院文化是“大質控”質量管理控制體系順利運行的基礎。

考核處罰僅是管理手段，不是管理目的。要形成卓越績效的價值觀，良好的醫院文化是基礎，是持續改進生長的土壤。

思考四：部門科室良好的溝通協作，是“大質控”質量管理控制體系運行的必要條件。

醫院科室眾多，而質量經營涉及跨部門溝通、協助頻繁，溝通的不暢、效率低下均會導致部門之間協作難以進行、工作互相推諉、甚至引發部門之間的爭斗，從而影響醫院正常運營。質管辦要實現各相關職能科室的督查及審核，良好的溝通是必要條件。鐘國連稱，為增進科室間溝通協作能力，質管辦配備了包含臨床醫師、臨床藥師、護士、公共衛生醫師、醫院評審專家、醫院管理專家等在內的各方面人才，能與各專業、各科室進行有效對接。

思考五：“大質控”質量管理控制體系運行的終極目的是持續改進，為患者服務。

2018年4月，醫院制定《關于開展“限藥、限耗、控費”專項整治活動的通知》，嚴控醫藥費用在合理范圍，且至今醫院各項監測指標均較上一年同期有了較大幅度的下降。

同時，醫院調整對平均住院日、住院藥占比、住院耗材比、住院次均費用四個指標的監管方式，進行單項考核，以配合醫院DRGs績效考核。成效十分明顯：2018年度，江西省三級綜合醫院醫療服務績效綜合排名及CMI值該院均位列全省第三、全市第一，DRGs組數位列全省第一。

然而，一切努力只為踐行醫院辦院思路：堅持“一個中心”（以患者為中心），把握“二個滿意點”（讓患者滿意、讓職工滿意），抓住“三大要素”（服務、技術、人才），推進“四化”建設（管理企業化、服務人性化、工作職業化、技術專業化）。