兒童發(fā)熱在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)范化診治

秦紅莉，任菁菁

體溫是人體的一項(xiàng)重要生命體征，人體的體溫在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用下保持恒定，是產(chǎn)熱及散熱保持平衡的結(jié)果。影響體溫的因素包括測(cè)量時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、年齡（嬰幼兒一般比年長兒體溫高一些）、月經(jīng)周期等［1］，嬰兒核心體溫夜間可低至36 ℃，白天活動(dòng)后可達(dá)到37.8 ℃，特別是進(jìn)食后。英國婦女兒童健康合作中心將發(fā)熱定義為體溫高于正常波動(dòng)上限［2］，大多數(shù)國家包括我國在臨床工作中通常將肛溫≥38 ℃或腋溫≥37.5 ℃定義為發(fā)熱，時(shí)間≤7 d定義為急性發(fā)熱［3-7］。引起發(fā)熱的疾病很多，多數(shù)患兒發(fā)熱是由病毒感染引起，是自限性的；少部分患兒，尤其是免疫功能尚不完善的＜3月齡的幼兒，常導(dǎo)致較嚴(yán)重的感染［3］。其他引起發(fā)熱的原因還包括腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、原因不明的發(fā)熱等。兒童發(fā)熱作為一種臨床癥狀，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很常見，但不恰當(dāng)使用物理降溫方法、靜脈輸液方式退熱、濫用抗生素或激素等不規(guī)范診療行為仍很常見。本文意在通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)歸納兒童發(fā)熱的病情特點(diǎn)和處理建議，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化處理兒童發(fā)熱。

1 基層首診——病情評(píng)估

基層全科醫(yī)生首次接診患兒時(shí)，應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地全面診查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，盡快明確診斷，及時(shí)有效處理（見圖1）。首診醫(yī)生要有全面評(píng)估發(fā)熱兒童病情和識(shí)別潛在危重疾病的能力。

1.1 體溫的測(cè)量方法 可用于測(cè)量體溫的部位有腋窩、直腸、口腔、皮膚、耳朵。目前常用的體溫計(jì)有數(shù)字腋窩體溫計(jì)、直腸玻璃水銀體溫計(jì)、紅外耳溫計(jì)、紅外線前額皮膚體溫計(jì)和傳統(tǒng)的腋窩玻璃水銀體溫計(jì)［8］，不同部位或工具測(cè)量結(jié)果不一樣。正常小兒的體溫波動(dòng)范圍：腋溫36.5～37.2 ℃，肛溫36.5～37.7 ℃，舌下溫度較肛溫低0.3～0.5 ℃；一般認(rèn)為直腸體溫最接近于核心體溫［9］。英國婦女兒童健康合作中心［2］和意大利兒科協(xié)會(huì)［10］推薦：＜1月齡的嬰兒用電子體溫計(jì)測(cè)腋溫；1月齡～5歲兒童可以用電子體溫計(jì)或水銀體溫計(jì)測(cè)腋溫，也可用紅外線體溫計(jì)測(cè)耳溫。美國兒科協(xié)會(huì)［5］則建議＜4歲者測(cè)量肛溫，但禁用于中性粒細(xì)胞減少或免疫缺陷患兒；稍年長兒（≥4歲）測(cè)量口腔溫度；也可用紅外線體溫計(jì)測(cè)量耳溫，但是敏感性欠佳，且對(duì)于＜3月齡兒準(zhǔn)確性欠佳；腋窩測(cè)量較常用，也相對(duì)準(zhǔn)確，且不易引起交叉感染，但是敏感性要低于肛門（可能比直腸低0.25～0.5 ℃），在稍年長兒，差異可能更大（至少0.5 ℃）；前額皮膚體溫計(jì)不可靠。國內(nèi)指南推薦采用腋溫或肛溫，并認(rèn)為電子體溫計(jì)和水銀體溫計(jì)測(cè)量結(jié)果差異小。雖然紅外線體溫計(jì)測(cè)得耳溫與水銀或電子體溫計(jì)測(cè)得肛溫差值不大（0.2 ℃），但差值范圍達(dá)1.8 ℃，應(yīng)多次測(cè)量取其平均值［4］。

1.2 快速判斷患兒病情嚴(yán)重程度 提示患兒高危的情況有：（1）生命體征不穩(wěn)定：年齡＜3月齡兒體溫達(dá)38 ℃以上；呼吸過快（診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～5月齡，呼吸頻率＞60次/min；6～12月齡，呼吸頻率＞50次/min；＞12月齡，呼吸頻率＞40次/min［2］）；心動(dòng)過速（診斷標(biāo)準(zhǔn)：＜12月齡，＞160次/min；12～24月齡，＞150次 /min；2～5歲，＞140次/min［11］）。（2）精神狀態(tài)差，對(duì)外界反應(yīng)淡漠或明顯哭鬧。（3）呼吸困難或皮膚黏膜發(fā)紺。（4）脫水貌明顯，肢端濕冷，少尿甚至無尿等。（5）既往免疫缺陷，如有原發(fā)性免疫缺陷病等特殊病史者。高?；純盒杓皶r(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若患兒生命體征平穩(wěn)，基層全科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)采集病史，并對(duì)患兒進(jìn)行全面體格檢查，根據(jù)病情需要完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找發(fā)熱原因并予以恰當(dāng)處置。

1.3 尋找病因

1.3.1 仔細(xì)采集病史 仔細(xì)詢問患兒及其監(jiān)護(hù)人發(fā)熱誘因、起病方式、發(fā)熱特點(diǎn)、伴隨癥狀、加重緩解因素、病情演變情況、診療過程、喂養(yǎng)情況、大小便等，另外還需詢問既往史、藥物服用史、旅游史、免疫接種情況等。

1.3.2 全面體格檢查 查體時(shí)應(yīng)全面細(xì)致。考慮感染時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找感染的部位，規(guī)范地進(jìn)行呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的體格檢查。對(duì)于免疫缺陷患兒尤其要注意是否有隱匿部位的感染，如肛門、腋窩、皮膚軟組織感染等。由于是否需要采取降溫措施主要取決于患兒舒適度，所以還要完善患兒舒適度的評(píng)估。臨床上常用Wong-Baker面部表情疼痛量表（Wong-Baker量表）進(jìn)行評(píng)估，Wong-Baker量表于1981年開始應(yīng)用于臨床評(píng)估，采用6種不同程度的面部表情，表達(dá)從微笑至平靜至哭泣，讓兒童或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行主觀評(píng)分（見圖2），適用于任何年齡，易于掌握，不需任何附加設(shè)備，沒有特定的文化背景或性別要求，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的量表［12］。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 兒童發(fā)熱大多數(shù)是由病毒感染引起，但病毒感染不代表沒有細(xì)菌感染的可能性。對(duì)于臨床評(píng)估不排除嚴(yán)重細(xì)菌感染（serious bacterial infection，SBI）或病因不明的患兒，除進(jìn)行常規(guī)的血液檢查外，有條件者還可完善血清降鈣素原（PCT）檢查，尤其是發(fā)熱8 h內(nèi)行PCT檢查較C反應(yīng)蛋白（CRP）和血常規(guī)檢查診斷SBI價(jià)值更大，可作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染的指標(biāo)之一（對(duì)于＜3歲患兒，PCT＞ 1 ng/ml時(shí)，診斷SBI的可能性較大；PCT＞ 2 ng/ml時(shí)，診斷SBI的可能性很大［4］）。但不作為常規(guī)篩查早期SBI的指標(biāo)。

1.3.4 胸部X線檢查 病因不明急性發(fā)熱兒童不推薦常規(guī)行胸部X線檢查，特別是無下呼吸道疾病癥狀和體征時(shí)；但若患兒有呼吸道癥狀、高熱（＞39 ℃）或白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高（＞20×109/L），則建議完善胸部X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)隱匿性肺炎［4，6］。

大多數(shù)發(fā)熱可經(jīng)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。感染是常見的病因，但仍有20%找不到原因，稱之為無局部病灶的發(fā)熱（fever without source，F(xiàn)WS）。FWS 不同于不明原因發(fā)熱（fever with unknown origin，F(xiàn)UO），F(xiàn)UO 需同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：體溫≥38.3 ℃+經(jīng)過詳細(xì)的檢查（門診或住院）后仍未發(fā)現(xiàn)病因+超過1周或者3周（不同文獻(xiàn)報(bào)道不同）［6］。有研究表明大多數(shù)FWS由感染導(dǎo)致，盡管FWS多是自限性的，但臨床醫(yī)生仍需要識(shí)別出需要應(yīng)用抗生素甚至住院治療的SBI。

1.4 特殊人群——＜3月齡嬰幼兒的病情評(píng)估 對(duì)于＜3月齡的嬰幼兒尤其是≤28 d的新生兒而言，發(fā)生SBI的風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡段的兒童，臨床醫(yī)生不能僅依賴于病史和體格檢查，因?yàn)橛行┪ｋU(xiǎn)體征和癥狀可能不明顯，所以住院觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查是需要的。

圖2 Wong-Baker面部表情疼痛量表Figure 2 Wong-Baker faces pain rating scale

1.4.1 一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒 （1）由于新生兒感染局限能力差，菌血癥病死率和致殘率高，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)檢查；（2）完善血常規(guī)和CRP檢查，可以協(xié)助醫(yī)生初步判斷病因，如血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，CRP升高，則提示細(xì)菌感染可能性大。發(fā)熱12 h之后較12 h之前行血常規(guī)和CRP檢查（CRP＞40 mg/L時(shí)，診斷SBI的可能性較大；CRP＞80 mg/L時(shí)，診斷SBI的可能性很大）診斷SBI的靈敏度和特異度更優(yōu)［4］。臨床上建議無論患兒發(fā)熱時(shí)間長短，來診時(shí)即應(yīng)完善血常規(guī)和CRP檢查，尤其是發(fā)熱超過12 h的患兒，在臨床對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀時(shí)需考慮到這一因素。

1.4.2 1～3月齡病因不明急性發(fā)熱嬰兒 （1）常規(guī)行尿液檢查排除泌尿系統(tǒng)感染；有腹瀉時(shí)，需完善便培養(yǎng)排除胃腸道感染；懷疑侵襲性感染（如菌血癥和腦炎）時(shí)，完善PCT檢查。（2）伴患兒精神狀態(tài)不佳或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)（尿常規(guī)、血常規(guī)、CRP、PCT）陽性時(shí)，推薦常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（3）臨床評(píng)估不排除菌血癥時(shí)，行血培養(yǎng)檢查。（4）懷疑肺部感染時(shí)，完善胸部X線檢查。（5）若只有喘息或臨床高度懷疑支氣管炎可不做胸部X線檢查，因?yàn)橹夤苎椎男仄Y(jié)果就可有異常表現(xiàn)，會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷為肺炎而導(dǎo)致抗生素濫用［3-4，13］。

2 基層診治——發(fā)熱的處理

2.1 病因治療是根本 非高危患兒可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，病因不同，治療也不同。

如前所述，感染是兒童發(fā)熱最常見的原因：病毒感染多為自限性，癥狀較輕時(shí)無須藥物治療，癥狀明顯時(shí)以對(duì)癥治療為主，并注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水、避免繼發(fā)細(xì)菌感染。懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)予抗生素治療，按不同病原體選擇藥物，如懷疑細(xì)菌性肺炎時(shí)可先用青霉素或頭孢菌素類，不見效時(shí)可改用其他抗生素。懷疑非典型病原體感染的患兒，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。病因不明的病例，可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素，一般選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。在明確病原后，則給予針對(duì)性治療［14］。同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察患兒病情變化，癥狀不緩解或加重時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

藥物熱在抗生素治療期間并不罕見，許多抗生素都有較高的藥物熱發(fā)生頻概率，尤其是β-內(nèi)酰胺類［15］。若患兒病情好轉(zhuǎn)的情況下仍有發(fā)熱，要懷疑藥物熱，停藥之后發(fā)熱停止。其他病因?qū)е碌陌l(fā)熱如血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病等，應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科針對(duì)性治療。

2.2 慎用物理降溫 物理降溫（如溫水擦浴、冰水或乙醇擦浴方法等）是通過蒸發(fā)和傳導(dǎo)散熱降低機(jī)體體溫，不能改變體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，作用不持久，在短時(shí)間內(nèi)效果明顯。盡管物理降溫方法曾被廣泛用于臨床［16-20］，但由于其會(huì)明顯增加患兒不適感，如寒戰(zhàn)、皮膚起雞皮疙瘩、哭鬧等，目前國內(nèi)外指南均不推薦對(duì)發(fā)熱兒童采用物理降溫［4，21］。

2.3 恰當(dāng)使用退熱藥物 發(fā)熱本身是機(jī)體抵御炎癥和疾病的一種表現(xiàn)形式，過早和/或過多地使用退熱藥會(huì)影響疾病的診斷及預(yù)后。退熱藥僅用于緩解發(fā)熱導(dǎo)致的不適，而不是將體溫降至正常，也不能預(yù)防熱性驚厥。由于病毒感染和細(xì)菌感染對(duì)退熱藥的反應(yīng)類似，也不能根據(jù)對(duì)退熱藥的反應(yīng)來判斷疾病的嚴(yán)重程度［13］。兒童是比較特殊的一個(gè)群體，國內(nèi)外均很重視兒童退熱藥的使用，并在大量研究的基礎(chǔ)上給出了推薦意見。目前一致推薦將對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬作為緩解兒童不適的退熱藥物［2，4，9-10，13，22］。根據(jù) WHO 制定的兒童常見疾病管理指南［23］關(guān)于發(fā)熱兒童管理的推薦意見和美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）［24］批準(zhǔn)的兒童用布洛芬或?qū)σ阴０被踊鞈乙核幬镎f明書：肛溫≥39 ℃（口溫38.5 ℃，腋溫38.2 ℃）或因發(fā)熱引起了不舒適和情緒低落的≥2月齡發(fā)熱兒童，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚（每次15 mg/kg），兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6 h；對(duì)于≥6月齡的患兒，推薦使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬（每次10 mg/kg），2次用藥的最短間隔6～8 h，布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似。不推薦聯(lián)合或者交替使用。

另外一項(xiàng)研究表明：布洛芬（每次10 mg/kg）在退熱速度和效果方面好于對(duì)乙酰氨基酚，但同樣不推薦聯(lián)合或者交替使用［25］。兩藥聯(lián)合或交替應(yīng)用可能對(duì)退熱效果更佳，但沒有證據(jù)表明對(duì)緩解患兒舒適度更有效。另外，對(duì)乙酰氨基酚可致肝損傷，布洛芬的不良反應(yīng)有腎臟損害和胃腸道出血，所以兩藥聯(lián)合可能會(huì)加重不良反應(yīng)，導(dǎo)致肝腎損害。交替應(yīng)用僅用于其中一種藥物不能緩解患兒不適時(shí)。對(duì)于有哮喘的患兒以上兩種藥物不是禁忌，除非哮喘是由對(duì)乙酰氨基酚或非甾體消炎藥（NSAIDs）引起的。對(duì)于正免疫接種的患兒，不推薦預(yù)防性使用對(duì)乙酰氨基酚或者布洛芬以減少發(fā)熱或者局部反應(yīng)的發(fā)生［10］。另外，糖皮質(zhì)激素不能作為退熱藥物用于兒童退熱［4］。

2.4 健康宣教 向患兒家屬解釋病情，緩解家長焦慮心理；告知家屬對(duì)發(fā)熱患兒的護(hù)理方法，如增添衣物應(yīng)以患兒舒適為準(zhǔn)，糾正捂汗退熱快等錯(cuò)誤的做法；多補(bǔ)充水、合理補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，避免水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；保持室內(nèi)合適的溫度和濕度；告知患兒家屬如何觀察病情變化，如患兒出現(xiàn)精神狀態(tài)差、哭鬧增加、呼吸增快、尿量減少等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診；對(duì)達(dá)不到住院指征患兒，囑咐家屬復(fù)診，并為其安排隨訪時(shí)間。

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首次接診的全科醫(yī)生，應(yīng)該能夠根據(jù)病史、體格檢查、采用恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查等對(duì)發(fā)熱患兒病情進(jìn)行評(píng)估，甄別嚴(yán)重疾病或特殊疾病，高危患兒應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。在診療過程中，不能為了減輕家長的焦慮和恐懼，不恰當(dāng)采用降溫措施、抗生素等，造成家長對(duì)發(fā)熱本身的誤解，不僅有悖醫(yī)療安全，還造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。臨床醫(yī)生應(yīng)該不斷更新相關(guān)知識(shí)，提高合理用藥意識(shí)，以藥物安全性和有效性評(píng)價(jià)為核心，規(guī)范自己的診療行為。對(duì)于一般情況良好的低?；純?，可留在基層診治或觀察，但應(yīng)告知家屬病情可能的演變情況及如何觀察病情，安排隨訪時(shí)間，及時(shí)有效處理原發(fā)病或相關(guān)并發(fā)癥。

作者貢獻(xiàn)：秦紅莉進(jìn)行文章的選題、構(gòu)思、文獻(xiàn)查閱、撰寫論文；任菁菁進(jìn)行論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。