快速康復外科模式在腹腔鏡Ⅰ型膽管擴張癥手術中的應用

周 兵，孫 勇，許金榮

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽外科，江蘇 淮安，223300)

隨著磁共振、三維可視化模型等影像科學技術的迅速發展，膽總管囊腫的切除及膽道重建已廣泛應用于臨床實踐[1-4]。加之腹腔鏡技術的成熟開展，使肝外膽管擴張癥的治愈率逐步提高，但怎樣在安全有效的前提下繼續加快患者康復、獲得更好的收益仍是外科醫生為之追求的目標[5]。近十余年[6-9]加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)模式在多學科領域獲得了良好的臨床效果并逐漸成熟。目前ERAS模式在國內外腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術方面的報道較少，流程、療效尚不明確，因此，我們回顧性分析圍手術期不同模式下的腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術患者的臨床資料，以探討ERAS模式在腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除圍手術期的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2016年8月至2019年8月我科施行的腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術37例患者作為研究對象，隨機分為ERAS組(n=18)與常規腹腔鏡組(對照組，n=19)，納入標準：(1)經超聲、CT、MRI等影像學檢查診斷為Ⅰ型膽管擴張癥；(2)由同一團隊行腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術，排除合并其他術式的患者；(3)肝功能分級A級或B級，且肝臟儲備功能正常，術前已控制膽道感染；(4)排除術后因并發癥等行二次、多次手術的患者；(5)無心、肺、腎等重要臟器功能不全及嚴重器質性病變，無精神及溝通障礙；(6)患者均取得知情同意，申報本院醫學倫理委員會得到批準。兩組患者術前資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 根據圍術期處理模式將患者分為ERAS組與常規腹腔鏡組，具體處理方法見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)肝硬化(n)肝功能分級(n)A級B級ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級ERAS組61261.4±9.15153144對照組11852.7±10.65172136t/χ2值-2.669---P值0.4170.4280.6050.4730.395

ASA分級指的是美國麻醉醫師協會于麻醉前根據患者體質狀況及對手術危險性進行分類。

表2 兩組患者圍手術期不同模式的比較

圍手術期階段ERAS組對照組術前(1)入院后醫護人員即共同協作,使用疾病宣傳圖冊、視頻、圖片等進行術前宣教,告知疾病的發展、轉歸及圍手術期的注意事項,以保持患者心態平衡。(2)使用PG-SGA營養評估量表進行營養風險評估,對于營養不良的患者進行個體化營養支持,進行肝功能儲備。(3)進行呼吸功能鍛煉,練習深呼吸、腹式呼吸等避免術后肺不張、胸腔積液等,夜間予以適當鎮靜,以保證充足睡眠。(4)術前10 h內口服500 mL腸內營養制劑,術前2 h口服 200 mL碳水化合物。(5)不進行腸道準備,僅對懷疑腹腔粘連較;重的患者于術前1 d口服輕度緩瀉劑進行腸道準備。(6)常規術前預防性鎮痛。(7)不放置胃腸減壓管及導尿管,如需必要麻醉狀態下放置,并于術后1 d內拔除。(1)護士于術前常規告知患者及家屬相應的手術方案、手術風險等。(2)常規術前12 h禁食,6 h禁水。(3)術前常規予以導泄劑、灌腸等方式進行腸道準備。(4)術前常規留置胃管、導尿管,胃管待患者肛門恢復排便后拔除,導尿管于患者下床活動且進行膀胱功能鍛煉后有便意后拔除。術中(1)根據患者術中情況使用短效麻醉藥,盡量減少麻醉藥劑量。(2)術中使用雙下肢氣壓泵促進下肢靜脈血液回流,防止下肢水腫及深靜脈血栓形成。(3)采用充氣式保溫毯維持患者術中體溫在35～36℃,腹腔沖洗液加溫后使用,防止術中低體溫。(4)控制性輸液,根據患者術中生命體征、出血量、尿量等情況進行補液。(5)不常規留置引流管,如需放置盡量減少放置數量及避免位于肋緣下放置。(6)切口予以置數量及避免位于肋緣下放置。(6)切口予以引導下腹橫筋膜阻滯及靜脈自控鎮痛。(1)常規麻醉,無嚴格保溫、預防深靜脈血栓等措施。(2)術中常規留置1～2根腹腔引流管。術后(1)患者神志清醒后,即予以少量溫水濕潤口腔,反復數次,術后第1天試飲水無不適后進少量低脂流質,根據患者飲食情況逐步增加,盡早恢復普食。(2)術后6 h后予以半臥位,于床上進行踝泵運動及術后活動宣教,根據患者恢復情況制定個體化的每日活動目標,逐步增加活動量、活動時間及次數,爭取術后第1天可下床活動。(3)定時進行疼痛評分,預防性鎮痛。(4)腹腔引流管于術后1～2 d內行彩超檢查排除腹腔出血、膽漏等并發癥后盡早拔除。(5)術后進行個體化補液,控制總補液量(≤2 200 mL/d),速度4～6 mL/(kg·h)。根據患者恢復情況逐步減少補液量。(1)患者恢復排氣后開始試飲水,排便后開始低脂飲食。(2)常規臥床1～2 d,對下床活動量及時間無特殊處理措施。(3)常規放置鎮痛泵及使用阿片類藥鎮痛。(4)腹腔引流管引流量減至≤20 mL/d,并確認無膽漏及出血等并發癥后拔除。(5)術后充分補液,補液量及速度無嚴格限制。

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者術后恢復情況：肛門恢復排氣時間、術后住院時間、住院總費用、并發癥等；采用15項恢復質量評分量表(15-item quality of recovery scale，QoR-15)，是目前國外應用最廣泛的術后恢復質量測量量表[10]，主要評估生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感及疼痛五個方面的術后早期指標，總分150分，得分越高代表恢復質量越好。分別于術后第1天、第3天、第5天對患者恢復情況進行評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料采用確切概率法進行分析，相關性采用Pearson相關性檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后恢復情況的比較 ERAS組術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間、住院總費用優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。ERAS組術后出現2例少量胸腔積液，1例術后膽漏(予以通暢引流后順利拔管出院)，總體并發癥發生率為16.67%；對照組總體并發癥發生率為47.37%，分別為胸腔積液5例，下肢深靜脈肌間血栓2例，腹腔積液1例，術后膽漏1例(同ERAS組相似處理后平穩出院)，兩組術后均無皮下氣腫、吻合口出血、膈下感染發生；兩組總體并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別肛門恢復排氣時間(h)術后住院時間(d)住院總費用(千元)術后并發癥(n)ERAS組29.0±5.88.5±0.934.7±3.93對照組46.0±10.69.8±1.642.9±6.89t值6.0013.0544.445-P值0.0480.0300.0280.049

2.2 兩組患者術后恢復質量的比較 在術后恢復質量方面，隨著時間的延長，不同時間點內ERAS組與對照組兩兩相比差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天、第3天、第5天，同一時間點內，ERAS組QoR-15評分高于對照組，差異有統計學意義(t=3.065、4.443、4.559；P=0.004、0.046、0.019)，見圖1、表4。

組別第1天第3天第5天ERAS組47.3±9.179.4±14.7130.7±9.5對照組39.4±6.461.5±9.3113.9±12.6t值3.0654.4434.559P值0.0040.0460.019

圖1 術后兩組患者QoR-15評分趨勢圖

3 討 論

近年，隨著肝膽外科技術的迅速發展，膽道手術越來越精細，尤其腹腔鏡下膽管病變切除及膽腸吻合術已成為Ⅰ型膽管擴張癥的常規手術方式[1-4]，相較傳統開腹手術大大縮短了住院時間，提高了術后康復速度，但在臨床實際工作中發現，腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術住院時間仍較長，術后并發癥仍偏多。而ERAS[6]是圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的快速化、科學化、系統化、個體化的處理措施，以減輕患者心理與生理的創傷應激反應為目標，從而減少術后并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時有效降低醫療費用，加快患者康復，提高恢復質量。

行腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術患者術前的心理、營養狀態及膽道感染均會一定程度的影響手術效果，尤其懷疑惡變的患者，容易產生過度憂慮，加之傳統術前準備留置胃管導尿管、清潔灌腸、長時間的禁食禁水等措施，更容易加重患者的緊張恐懼情緒及心理生理應激創傷[11-12]。研究證實[13-14]，術前腸道準備、胃腸減壓、長時間禁食禁水容易導致腸道菌群移位、內環境紊亂，增加術后胰島素抵抗及應激反應。而ERAS理念通過采用直觀、新穎的宣傳方式，減少術前不必要的準備措施，不僅降低了患者的治療費用，還降低了患者術前的不適感，增加信心，從而促進術后康復。已有研究[15-17]證實，患者術后疼痛的發生容易加重患者的心理負擔、影響患者的主觀能動性，本研究中根據術后患者疼痛評分，采用預防性鎮痛與自控鎮痛相結合的模式(首選非甾體類鎮痛藥，盡量避免阿片類的使用，不僅能減輕肝腎負擔，降低術后肝衰竭的發生，而且利于術后胃腸功能的恢復，防止惡心嘔吐的發生)，在恢復質量QoR-15評分調查中，ERAS組疼痛發生率、疼痛程度低于對照組。而在有效術后鎮痛的前提下，早期下床活動成為可能，盡早的活動鍛煉可加強心肺功能、促進下肢血液回流減少深靜脈血栓的發生，且加快了腹腔與胃腸道的血液循環，增加機體的代謝水平，促進胃腸道功能的快速恢復[18-20]。而術后在安全的前提下早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，可降低患者不適感及導管逆行性感染發生率；早期進行呼吸功能鍛煉、腸內營養及控制性導向補液，不僅可防治胸腔積液肺不張及減輕腸脹氣，而且降低了術后并發癥發生率、縮短了住院時間，創造了經濟價值。本研究中，ERAS組術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥情況均優于對照組(P<0.05)，而在術后恢復質量方面也得出相似結論。

綜上所述，在腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴張癥切除術圍手術期應用ERAS模式可有效縮短住院時間、降低住院費用及術后并發癥發生率，從而促進術后快速康復，具有較高的臨床應用價值。但目前本實驗的臨床資料仍較少，缺少大宗的臨床研究資料支持，尚需多中心的醫護人員共同努力、進一步探索。