腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后血清腫的相關(guān)危險因素分析

沈雄飛，馬冬華，江禮娟，茍 揚，王 強

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院普外一科，重慶，401220)

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)作為腹股溝疝治療方式之一，其安全性、有效性已得到廣泛認可，然而術(shù)后血清腫的形成是困擾患者及臨床醫(yī)生的難題之一[1]。尋找引起血清腫形成的相關(guān)因素，對減少術(shù)后血清腫的形成意義重大。本文收集189例腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者的資料，對可能引起血清腫的相關(guān)因素進行分析，以期為臨床提供較為可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)2017年6月至2018年5月在重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)；(2)病例均依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會制定的《成人腹股溝疝診療指南》[2]診斷且經(jīng)手術(shù)證實為腹股溝疝；(3)血清腫的診斷均通過局部彩超證實。排除標準：(1)術(shù)后局部彩超證實并經(jīng)過穿刺證實為血腫；(2)術(shù)后彩超或CT證實為局部復發(fā)并經(jīng)二次手術(shù)證實。收集189例患者，其中男167例，女22例，中位年齡63(22～88)歲，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)操作步驟遵循腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南[3]。包括肌恥骨孔的完全顯露，補片下緣距腹膜返折線超過1 cm，其中對于直疝的“假性疝囊”未予以縫合或固定。

1.2.2 材料的選擇 重量型補片：3D max補片(0115311,0115321)，輕量型補片：3D max(0117311,0117321)，UMN3補片(ETH201 V001)。固定材料：醫(yī)用膠。

1.3 觀察指標 性別，BMI，疝類型(斜疝、直疝、股疝)、一般情況(疝囊大小、雙側(cè)疝、陰囊疝、難復性疝、嵌頓疝)，手術(shù)時間，手術(shù)方式：完全腹膜外疝修補術(shù)、經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)，補片，疝囊處理方式，補片固定方式，血清腫等，其中血清腫的統(tǒng)計依據(jù)為：術(shù)后第3天、第7天、第30天患者行局部彩超檢查，任何一次彩超檢查發(fā)現(xiàn)積液均計為血清腫。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，血清腫與各臨床指標的關(guān)系采用χ2檢驗，不滿足行×列表χ2檢驗者行對數(shù)似然比檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析采用Logistic回歸檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 血清腫 189例患者中107例發(fā)生血清腫，血清腫總發(fā)生率為56.61%；術(shù)后第3天彩超發(fā)現(xiàn)血清腫85例，占血清腫總發(fā)生比例的79.44%；術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)血清腫21例，占血清腫總發(fā)生比例的19.63%，術(shù)后30 d彩超發(fā)現(xiàn)血清腫1例，占血清腫總發(fā)生比例的0.93%。

2.2 單因素分析結(jié)果 與術(shù)后血清腫相關(guān)因素包括直疝(P=0.011)、膠水固定(P=0.006)。患者性別、疝一般情況、手術(shù)時間、手術(shù)方式、補片、疝囊處理方式等與血清腫的發(fā)生無顯著性相關(guān)。見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果 對上述因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，直疝(OR值1.873，95%可信區(qū)間1.038～3.380)、膠水固定補片(OR值為1.514，95%可信區(qū)間1.019～2.251)是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后血清腫發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表1 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)危險因素與術(shù)后血清腫的單因素分析

臨床指標例數(shù)血清腫發(fā)生例數(shù)未發(fā)生例數(shù)χ2值P值年齡3.3060.069 ≥65歲8856(63.6)32(36.4) <65歲10151(50.5)50(49.5)性別0.0430.835 男16795(56.9)72(43.1) 女2212(54.5)10(45.5)BMI4.3290.115 <18.575(71.4)2(28.6) 18.5～24.012576(60.8)49(39.2) >245726(45.6)31(54.4)斜疝1.6410.200 是11762(53.0)55(47.0) 否7245(62.5)27(37.5)直疝6.4130.011 是6042(70.0)18(30.0) 否12965(50.4)64(49.6)股疝0.0000.992 是2313(56.5)10(43.5) 否16694(56.6)72(43.4)疝囊大小0.0860.770 ≥5 cm8346(55.4)37(44.6) <5 cm10661(57.5)45(42.5)雙側(cè)疝1.1050.293 是3422(64.7)12(35.3) 否15585(54.8)70(45.2)陰囊疝0.4900.484 是2412(50.0)12(50.0) 否16595(57.6)70(42.4)難復性疝0.0760.783 是159(60.0)6(40.0) 否14798(56.3)76(43.7)嵌頓性疝0.5860.444 是115(45.5)6(54.5) 否178102(57.3)76(42.7)手術(shù)時間0.0000.988 ≥60 min14381(56.6)62(43.4) <60 min4626(56.5)20(43.5)補片2.8630.910 普通補片10252(51.0)50(49.0) 輕量型補片8755(63.2)32(36.8)手術(shù)方式1.6400.200 經(jīng)腹腹膜前13882(59.4)56(40.6) 完全腹膜外5125(49.0)26(51.0)疝囊處理方式0.2980.585 橫斷2616(61.5)10(38.5) 完整剝離16391(55.8)72(44.2)補片固定方式7.5090.006 膠水固定12278(63.9)44(36.1) 不固定6729(43.3)38(56.7)

表2 腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后血清腫相關(guān)危險因素logistic分析

因素回歸系數(shù)標準誤差Wald值自由度顯著性相對危險度95% 置信區(qū)間下限上限直疝0.6280.3014.34210.0371.8731.0383.380膠水固定0.4150.2024.20810.0401.5141.0192.251

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)較開腹手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕[4]、住院時間短、切口感染率低、術(shù)后康復快等優(yōu)勢[5]，而兩種術(shù)式的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義[4]。血清腫是腹腔鏡腹股溝疝最常見的并發(fā)癥，是指在組織潛在腔隙及因術(shù)后形成的腔隙內(nèi)因為無菌性炎癥反應、滲出物積聚而形成的液體團塊。臨床上通過局部包塊的癥狀、體征及影像學檢查均可證實，目前對于血清腫的分型及界定方法不同，腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后血清腫發(fā)生率為5.7%～66.7%[6]。本研究中血清腫發(fā)生率為56.61%，因為本研究的血清腫以彩超結(jié)果為界定指標，減少了因醫(yī)生或患者主觀性而產(chǎn)生的選擇性偏倚，具有一定的代表性。如何減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，更好地發(fā)揮腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的優(yōu)勢是目前亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，直疝是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后血清腫發(fā)生的獨立危險因素。K?ckerling等[7]認為，腹股溝斜疝在疝囊處理后會在腹股溝管形成“簾”狀閉合，而腹股溝直疝在假性疝囊未進行特殊處理的情況下，修補后會呈持續(xù)的空腔存在，從而導致血清腫的發(fā)生。本組資料顯示，60例(60/189)直疝患者，發(fā)生血清腫42例，較非直疝患者，其差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)，提示腹股溝直疝是腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)后血清腫形成的危險因素，因為本組中直疝的術(shù)中“假性疝囊”未進行特殊處理，術(shù)后修補區(qū)持續(xù)的空腔存在可能是導致血清腫增高的原因。本研究多因素分析表明，直疝是腹股溝疝修補術(shù)后血清腫形成的獨立危險因素，提示關(guān)閉直疝缺損、消滅術(shù)后假性疝囊形成的殘腔可能降低這種負面影響。通過復習相關(guān)文獻，推薦采用以下方式處理直疝假性疝囊：(1)倒刺線縫合關(guān)閉假性疝囊的同時，關(guān)閉直疝缺損[5]。(2)將假性疝囊回拉后，用釘槍固定在恥骨梳韌帶上[6]。(3)文獻報道，局部應用生物蛋白密封膠可減少血清腫的發(fā)生[6]。

研究顯示，與不固定補片相比，膠水固定補片術(shù)后血清腫的發(fā)生率明顯增高[7]。本研究中，與不固定相比，膠水固定補片術(shù)后血清腫形成率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。提示膠水固定補片是術(shù)后血清腫形成的危險因素。分析原因可能與以氰基丙烯酸酯為基礎的組織粘合劑以炎癥反應的形式引發(fā)明顯的血清腫有關(guān)[8]。本研究多因素分析表明，膠水固定補片是腹股溝疝修補術(shù)后血清腫形成的獨立危險因素。表明盡管這種炎性反應是無菌性的，但其導致的炎性滲出可能是血清腫形成的重要原因。如何降低膠水固定導致術(shù)后血清腫形成的負面影響，可能需要我們盡量減少或避免引起炎癥反應的組織粘合劑的應用。查閱相關(guān)文獻推薦：(1)對于缺損較小(<3 cm)的疝，補片可不予固定[7]；(2)對于缺損≥3 cm的疝，尤其直疝，可予以釘槍固定或膠水點狀固定，以減少膠水介導的炎性反應。

本研究屬于回顧性分析，難免存在病例篩選、臨床醫(yī)生處理方式等選擇性偏移。有學者認為[9]，與完整剝離疝囊相比，腹股溝斜疝術(shù)中橫斷疝囊具有更高的術(shù)后血清腫發(fā)生率。本研究顯示，兩種處理方式術(shù)后血清腫的形成差異無統(tǒng)計學意義，對術(shù)后血清腫界定方式的不同可能是產(chǎn)生差異的主要原因。也有研究顯示，放置引流可有效減少術(shù)后血清腫的發(fā)生[10]，但放置引流可能增加潛在的感染風險，而且不在本研究范疇。也有文獻提示[11]，BMI≥24 kg/m2、疝內(nèi)容物不能完全還納是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，但與本文研究終點不同，尚待進一步研究證實?？傮w而言對于腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，為減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，推薦減少膠水固定補片，消滅直疝假性疝囊形成的殘腔。