經腹入路腹腔鏡下腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的技巧探討與經驗總結(附53例報告)

孫永峰，明修熙，王東明

(1.昌邑市人民醫院泌尿外科，山東 濰坊，261300；2.山東大學齊魯醫院)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)指各種原因引起的尿液不能順利由腎盂進入輸尿管，從而導致腎臟集合系統進行性擴張，是上尿路梗阻的常見原因之一。近年，隨著產前診斷及小兒泌尿外科的發展，大部分UPJO患者在產前及新生兒期被發現，接受手術治療的年齡大大提前，然而，仍有許多患者成年后才被發現。離斷式腎盂成形術是治療UPJO的金標準[1]，既往行開放手術，隨著腹腔鏡的廣泛應用及逐漸被認可接受，目前越來越多地采取腹腔鏡手術。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術有經腹入路與經腹膜后入路兩種方式[2-3]，2010年1月至2018年1月我院采用經腹入路腹腔鏡手術治療53例UPJO患者，效果滿意。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組53例患者中男29例，女24例；左側30例，右側22例，雙側1例。10～33歲，平均(18.0±5.7)歲。術前患者均經B超、CT或磁共振尿路造影明確診斷，其中中度腎積水15例(28.3%)，重度腎積水38例(71.7%)。合并泌尿系統感染21例(39.6%)，8例(15.1%)合并結石；30例存在不同程度的腰痛癥狀，23例無癥狀。經妥善術前準備后接受手術治療。

1.2 手術方法 采用經腹入路行腹腔鏡腎盂成形術，采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患側腰部墊高，傳統三孔法施術，逐層切開臍環，直視下穿刺12 mm Trocar作為進鏡孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。在腹腔鏡監視下分別在患側鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點穿刺5 mm Trocar作為操作孔。經結腸外側用電鉤或超聲刀切開側腹膜，游離并暴露腎盂及輸尿管上段，明確UPJO的原因及部位。行改良式腎盂成形術[4-5]，于狹窄段遠端約0.5 cm處縱行劈開輸尿管外側約1 cm，呈喇叭口狀裁剪腎盂，期間不離斷腎盂輸尿管保持其連續性，懸吊線懸吊至腹壁；用5-0可吸收線縫合腎盂舌形瓣最低點與縱向劈開的輸尿管最低點一針，然后連續縫合腎盂與輸尿管后壁。應用氣腹針鞘穿刺作為通道置入雙J管，最后連續吻合腎盂輸尿管前壁至輸尿管切開處并離斷輸尿管，連續吻合修剪后的腎盂前后壁，關閉腎盂剩余開口，縫合完成后去除懸吊線，手術結束。手術過程見圖1。

圖1 手術過程(A：游離腎盂輸尿管連接處；B：縱行切開輸尿管外側；C：裁剪腎盂；D：絲線懸吊；E：縫合腎盂輸尿管后壁；F：置入雙J管；G：縫合腎盂輸尿管前壁；H：縫合腎盂開口)

2 結 果

53例手術均采用經腹入路順利完成腹腔鏡腎盂成形術，無中轉開放病例。51例腎盂輸尿管連接部存在狹窄或扭曲，1例為腎盂輸尿管連接部存在息肉，1例為異位血管壓迫。手術時間平均(158.4±56.8)min；失血量平均(9.6±5.8)mL，術中及術后均無輸血記錄；術后平均住院(5.9±3.1)d；無切口感染、吻合口漏尿、腎周積液等并發癥發生。患者均順利康復出院，出院后1個月門診復查，出院后3個月再次入院于膀胱鏡下拔除雙J管，此后間隔3個月門診復查，隨訪12個月，經超聲及CT或磁共振尿路造影檢查見腎積水均有不同程度減輕，無復發病例。2例患者術后出現反復泌尿系統感染，提前至術后1個月拔除雙J管后逐漸好轉，隨訪未再發生。

3 討 論

UPJO是引起上尿路積水常見的先天性疾病之一，其發病原因包括內源性因素與外源性因素，通常由內源性因素引起，如腎盂輸尿管連接部狹窄、扭曲折疊、息肉、瓣膜等，迷走血管神經壓迫是最常見的外源性因素。雖然手術指征存在爭議，目前比較公認的手術指征包括UPJO并發疼痛或感染、患側分腎功能<35%～40%、患側分腎功能下降10%、腎盂前后徑>20 mm并合并伸展擴張[6-7]。離斷式腎盂成形術是治療UPJO的黃金術式，既往多行開腹手術。1993年Schuessler等首次報道了腹腔鏡腎盂成形術治療成人UPJO并取得成功，但在當時認為是非常困難的技術，很難廣泛推廣應用[8]；此后，腹腔鏡腎盂成形術亦被成功應用于小兒UPJO的治療[9]。

隨著微創手術的逐漸開展與發展成熟，腹腔鏡腎盂成形術因具有創傷小、康復快、美容效果好、并發癥少等優點逐漸被廣大學者接受并得到廣泛應用，手術成功率達到甚至高于傳統開放手術，現已成為治療UPJO的金標準[10-11]。腹腔鏡腎盂成形術有經腹入路與腹膜后入路兩種途徑。在國內，大多成人外科醫師更習慣采用腹膜后入路，認為腹膜后入路對腹腔干擾小，優于經腹腔途徑[12]。同時亦有學者指出，經腹膜后路徑建立復雜、操作空間小、手術時間長，而經腹入路操作空間大，更易于手術操作，手術時間短，尤其更適合處在學習曲線中的初學者[13-14]。總體而言，經腹入路與經腹膜后入路均具有較高的成功率與較低的并發癥發生率，均是治療UPJO安全、有效的手術途徑，手術途徑的選擇取決于個人經驗[13,15]。

我們醫院采取經腹入路腎盂成形術治療UPJO患者53例，無中轉開放及術后復發，無嚴重并發癥發生，術后住院時間短，術后隨訪腎積水均不同程度減輕，手術效果滿意。總結53例成功手術的經驗，我們體會：(1)經腹入路腎盂成形術是治療UPJO安全、有效的術式，腹腔鏡下的放大作用使得操作更加精細、準確，具有創傷小、出血量少、術后并發癥少、術后康復快等優勢。(2)經腹腔入路，氣腹建立簡單易行，操作空間大，更利于腹腔鏡下分離、裁剪、打結等操作，可有效縮短手術時間，降低手術、麻醉等對患者的影響。(3)腹腔鏡下腎盂成形術存在學習曲線，經腹入路操作空間大，具有更舒適的操作孔Trocar角度，更利于初學者熟悉掌握。(4)采用改良式腎盂輸尿管成形術，術中裁剪腎盂與輸尿管時不離斷腎盂輸尿管連接部保持其連續性，保留了術中操作時的鉗夾位置，極大地減少了對吻合部位腎盂及輸尿管的鉗夾操作，可減少對吻合口腎盂及輸尿管的損傷，促進愈合，減少吻合口漏的發生。(5)術中對腎盂輸尿管連接部進行懸吊，可極大地幫助牽拉固定及視野的暴露，更利于操作，替代了助手的操作鉗，使三孔即可順利完成手術而不必再做第四個助手孔。(6)雖然腹腔鏡下的精細吻合使吻合口更加可靠，大大減少了吻合口漏及尿外滲的發生，我們仍主張放置雙J管，雙J管有效發揮支撐及內引流作用，可促進吻合口的愈合，防止吻合口扭曲狹窄的發生，雙J管內引流替代了輸尿管支架管及腎盂造瘺管，大大縮短了住院時間，術后3個月膀胱鏡下拔除簡單易行。術中放置過程中，我們通過氣腹針套管作為通道，避免了通過Trocar孔放置時氣腹消失的問題，保留了操作者雙手操作，使雙J管置入更加簡單、易行。(7)腹腔鏡下精細的吻合及雙J管內引流，大大減少了吻合口漏尿的發生，腎周引流管可不常規放置，可減輕患者術后疼痛等不適，利于術后早期下床活動。然而對于炎癥粘連較重的病例，放置腎周引流管通常引流腎周的液體可促進吻合口的愈合，減少瘢痕形成，從而降低復發率。

目前，腹腔鏡腎盂成形術治療UPJO已逐漸成為共識，根據我們53例成功手術的經驗，我們認為經腹腔入路行腹腔鏡下腎盂成形術治療UPJO安全有效，手術效果滿意，值得推廣應用。