血清磷脂酶A2 受體抗體滴度水平在特發性膜性腎病診療中的價值

張留松，胡桂才，趙金迎

（承德醫學院附屬醫院，河北 承德）

0 引言

PMN是特異性自身免疫性腎小球疾病，主要表現為尿蛋白的持續增加，病理上表現為腎小球的特殊損傷。PMN是原發性腎病綜合征的最常見原因，在全世界成人非糖尿病患者中占20%到37%，在60歲以上的成年人中高達40%[1,2]。隨著2009年M型磷脂 酶A2受體發現以來，大量的臨床研究證實了大多數的PMN是由 anti-PLA2R(85%)介導的（余為血小板反應蛋白1型域包含7 (THSD7A)(3% - 5%),或由其他未知的機制(10%)[1-6]。雖然20-35%的IMN患者在發病后2-3年內出現自發性緩解，但至少有三分之一的患者會發展為終末期腎病，給醫療資源帶來巨大負擔。PMN是一種自身免疫性疾病，這一認識極大地改變了以往對特發性MN的診斷和治療方法。但目前關于血清Anti-PLA2R antibody滴度水平是否與疾病的活動及預后有關仍存在較大的爭議，因此，本研究旨在分析Anti-PLA2R antibody基線狀態與疾病嚴重程度、治療反應及預后的相關性，并探討其潛在機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性隊列研究。納入標準：①2017年11月1日至2018年12月30日在承德醫學院住院并行腎穿刺活檢術；②腎穿刺活檢術確診為特發性膜性腎病；③腎穿刺前應用酶聯免疫吸附法(ELISA)對血清 PLA2R-Ab滴度行定量檢查（分為低滴度組<80RU/mL且≥20RU/mL、高低度組≥80RU/mL、陰性組<20 RU/mL）[7]；④具有完整的基線資料；⑤年齡≥18歲。排除標準：①繼發性膜性腎病;②患者合并對治療效果有影響的疾病，如其他類型腎小球疾病、嚴重感染等;③腎毒性藥物使用史;④腎穿刺前接受過任何免疫抑制治療的患者。

1.2 臨床資料收集

①患者一般資料：性別、年齡等。②實驗室資料：血清肌酐、白蛋白、甘油三脂、總膽固醇、24h蛋白尿和免疫指標。③治療方案：分為2類，分別為激素、激素+免疫抑制劑（潑尼松聯合環磷酰胺、潑尼松聯合環孢素）。基線資料為患者行腎穿刺活檢前最后一次的檢測值。

1.3 觀察指標

分析患者治療前后尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、尿素氮、甘油三脂、總膽固醇水平。治療效果標準：①臨床完全緩解(CR)：24hUP＜0.3g/d，Alb>35g/L，且腎功能穩定或好轉(Scr升高<25%)；②臨床部分緩解(PR)：24hUP下降>50%基線值，且24hUP＜3.5 g/d，Alb>30g/L，且腎功能穩定或好轉(Scr升高<25%)；③臨床無緩解(NR)：24hUP下降<50%基線值，或24hUP下降>50%基線值但定量≥3.5g/d，或腎功能惡化(Scr升高>25%)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0和Graphpad Prism 7統計軟件。計量資料以 ±s表示，根據其是否符合正態分布及方差齊性，3組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗和Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率或構成比表示。患者部分緩解及完全緩解情況采用Kaplan-Meier生存曲線分析；兩組緩解率的比較采用Log-rank(Mantel-cox) 檢驗。患者緩解的影響因素評估采用單因素和多因素Cox回歸分析。P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入146例研究對象，男性100例（68.5%），女性46例（31.5%）。依據患者血清磷脂酶A2受體抗體滴度的不同分為高滴度組54例（37.0%），低滴度組53例（36.3%），陰性組39例（26.7%）。血清磷脂酶受體抗體陽性組（高滴度組、低滴度組）患者24蛋白尿、血清白蛋白、總膽固醇水平明顯高于陰性組（P2<0.001，P3=0.006）。高滴度組24蛋白尿稍高于低滴度組（P1=0.049），血清白蛋白、總膽固醇無統計學差異。血清肌酐、血尿素氮、甘油三脂三者之間無統計學差異（P＞0.05），（見表1）。

2.2 隨訪情況

對其中65例患者進行長期隨訪，最短6個月，最長23個月。隨訪過程中，達到部分緩解 56例 (86%)，完全緩解40例(62%)，從未緩解9例 (14%)。

2.3 緩解情況

2.3.1 部分緩解情況：相對于血清PLA2R-Ab高滴度組，低滴度組及陰性組達到部分緩解所用時間明顯少于高滴度組（P2<0.001，P1<0.001），低滴度組與陰性組部分緩解時間無統計學意義（P3=0.97）。

2.3.2 完全緩解情況：高滴度組完全緩解時間明顯大于低滴度組及陰性組（P1=0.002，P2=0.002），低滴度組與陰性組部分緩解時間無統計學意義（P3=0.54）。

3 緩解的影響因素

單因素Cox回歸分析得出IMN患者部分緩解及完全緩解的影響因素，然后將單因素Cox分析中P＜0.2的指標全部納入多因素回歸分析中（在臨床工作中，我們認為血漿白蛋白及24h蛋白尿和患者預后有一定聯系，故無論兩者P值大小，都將納入多因素回歸分析模型），結果顯示血清磷脂酶A2受體抗體滴度水平的高低（HR=1.753,95%CI 1.22-2.50,P=0.002）是患者發生部分緩解的獨立危險因素。血清磷脂酶A2受體抗體滴度水平(HR=1.552,95%CI 1.02-2.35,P=0.038）、甘油三脂水平(HR=0.736,95%CI 0.54-0.98,P=0.04）是患者發生完全緩解的獨立危險因素，見表4、表5。

4 討論

IMN是成人腎病綜合征最常見的病因，流行病學研究顯示1997-1999年IMN發病率占原發性腎小球疾病約6.48%，2009-2011則上升至22.7%，近年發病率更是逐年上升，同時伴隨多種臨床結果，從自發性緩解到終末期腎病[8]。大量蛋白尿是膜性腎病最顯著的臨床表現，上皮細胞免疫沉積的形成和補體的激活是引起足細胞功能損害和IMN中蛋白尿的原因[9,10]。已有研究表明gPLA2R是一種參與IMN的天然抗原，而sPLA2R-Ab是一種針對PLA2R的循環自身抗體[9-11]，提示sPLA2R-Ab可能與蛋白尿有關。我們發現sPLA2R-Ab水平與蛋白尿密切相關，這與之前的研究[12]一致。

在本研究中，我們研究了sPLA2R -Ab滴度水平與IMN患者預后的關系。我們發現，sPLA2R-Ab陰性及低滴度組的患者的緩解速度（包括部分緩解與完全緩解）明顯快于sPLA2R-Ab高滴度組的患者。而低滴度組與陰性組兩者的緩解時間無明顯差異。同時本研究應用免疫熒光法檢測血清PLA2R-Ab滴度水平，再通過Cox回歸分析得出血清PLA2R-Ab是 IMN患者部分緩解及完全緩解的獨立危險因素。 這一結論可指導臨床醫生對血清PLA2RAb陽性的IMN患者，尤其是對血清PLA2R-Ab滴度水平較高的患者早期采取干預措施，改善長期預后。

我們的研究必須考慮幾個局限性。由于大部分患者居住在承德地區的不同地區，我們無法在較長時間內從他們那里獲得完整的血清樣本，由于樣本量相對較少，我們未對治療方法之間進行分析。且隨訪人數相對較少，隨訪時間相對較短，數據僅適用于有限的參與者。我們以后會擴大樣本量。

表1 血清PLA2R-Ab 高滴度組、低滴度組與陰性組患者的基本臨床資料情況比較

表2 血清PLA2R-Ab 高滴度組、低滴度組與陰性組患者部分緩解情況比較

表3 血清PLA2R-Ab 高滴度組、低滴度組與陰性組患者完全緩解情況比較

綜上所述，sPLA2R-Ab可能是IMN診斷、治療和預后的無創指標。因此，監測sPLA2R-Ab滴度有助于確定何時開始使用免疫抑制劑和評估治療效果。

表4 特發性膜性腎病患者部分緩解影響因素的Cox 回歸分析結果

表5 特發性膜性腎病患者完全緩解影響因素的Cox 回歸分析結果