關于隱源性腦卒中的新發現

張于，曹磊，高莉，張玉順

（1.西安電力中心醫院心內科，陜西 西安 ；2.西安交通大學第一附屬醫院結構性心臟病科，陜西 西安）

1 介紹

房間隔憩室（Atrial Septal Pouch ASP）被認為是一個正常人體心臟的解剖變異。早在2006年，就有病例報道發現其起源于房間隔腔內的冠狀動脈栓子[1]。2010年，Krishnan和Salazar檢查了94個隨機選擇的解剖心臟標本，描述了一個新的結構——位于人體房間隔內的盲端小袋或憩室。他們稱之為ASP，60%的標本中都有這種現象[2]（如圖1）。這引發了一場對房間隔形態學研究的雪崩，并開始討論這個新發現的小結構的潛在臨床意義。本就就ASP的病因、形態學、臨床意義及影像學方法等方面的研究現狀進行綜述。

2 心房間隔憩室的形成原因

在胚胎期，房間隔是打開的，只允許心房血液從右房向左房分流（短路肺循環）。剛出生時，由于呼吸肺血流急劇增加，左心房迅速增加的壓力將原發隔推到所謂的“繼發隔”上，此連接自然關閉（功能關閉），這實際上是心房壁的深折疊[2]。根據人體房間隔的終生重塑理論，原發隔與繼發隔之間的反復勻速運動及摩擦力導致鄰近結構的微損傷，并最終導致連接的逐漸閉合[3]。在大約1/4的成年人中，這種融合不會發生，原發隔與繼發隔未能自然黏連與融合所留下的裂隙樣的異常通道稱為卵圓孔未閉（PFO），存在心房之間的分流[4]。同時，原發隔和繼發隔的不完全融合導致ASP的形成，大多數情況下，產生與左房相通的憩室[2]。局限于重疊區尾側的融合導致左房間隔憩室（Left Atrial Septal Pouch LASP），局限于中央的融合導致雙側心房間隔憩室。僅限于頂部的融合形成右心房間(RASP)[2,3]。應該強調的是ASP與PFO是原發隔與繼發隔發育、形成、重塑過程的不同轉歸，因此PFO不與ASP共存[5]（見圖1）。

圖1 房間隔示意圖。(A)繼發隔與原發隔之間平滑融合發生在整個重疊區。(B)PFO。(C)左房間隔憩室--僅限于重疊區尾部。(D) 右房間隔憩室--局限于頂部。(E)雙側房間隔憩室--融合發生在中部。LA=左心房；RA=右心房。

3 心房間隔憩室形態

ASP的形態類似于袋鼠式口袋[3]。2010年及2016年總共294例健康成人心臟的尸體研究中40.8%的心臟標本出現LASP。RASP占5.1%，而雙側占3.7%。在所有標本中25.9%發現PFO通道（如圖2）[2,3]。Holda等人發現PFO在年輕人中更普遍，相反，老年人ASP更多見。進一步支持房間隔是持續的、終身內部重塑理論[3]。LASP是房間隔結構內最常見，其患病率高則進一步證明不是病理的，而是正常人體心臟的解剖變異[5]。LASP位于左心房前壁和房間隔左側，由游離壁、心房壁、憩室口、頂部和腔組成，其頂向下，尸檢的心臟標本檢查鑄形顯示LASP有圓錐或圓柱形[3]。LASP平均深度為8.4±5.1mm，平均體積為0.31±0.11mL。憩室的游離壁由橫紋肌纖維及結締組織兩層不同的結構組成。心房壁在形態上有豐富的肌層被心內膜覆蓋。肌肉組織可使ASP內腔收縮并排空血液。在憩室的頂端，有心內膜下結締組織的堆積，支持融合PFO通道并進一步發展為ASP的理論[3]。RASP的結構不同，朝向相反，頂端朝上，口朝下腔靜脈方向，RASP主要位于卵圓窩上前側（62.5%），25.0%位于中央區，6.25%位于后上，6.25%位于卵窩前側。右側隔袋明顯小于左側隔袋，平均深度為6.2±3.4mm，平均體積為 0.25±0.08mL[5]。

圖2 展示尸體心臟標本鑄形圖，房間隔區的橫截面。(a)卵圓孔未閉-連接左心房和右心房的通道。（b）左房間隔憩室-憩室與左心房腔相通，而心房之間沒有連接。（c）右房間隔憩室-憩室與右心房相通，心房之間沒有連接。（d）雙側房間隔憩室-左側和右側憩室共存，沒有連接。LA=左心房；RA=右心房；RSP=右房間隔憩室；*=卵圓窩。

4 房間隔憩室的影像學方法

LASP可以使用多種成像技術實現可視化。經食道超聲心動圖(TEE)是對房間隔區成像的最佳方法（如圖3），在經胸超聲心動圖中，由于位置靠后及與心臟和胸部的其他結構相關很難看到。TEE與鹽水注射聯合Valsalva方式是LASP可視化的金標準[6]。鹽水對比劑注射檢測PFO通道存在時可排除LASP的可能性,因此提高了診斷的陽性率及準確性。三維TEE在發現LASP方面優于二維TEE[7]。利用64排心臟多層計算機斷層掃描(MSCT)也是一個有價值的工具，64排MSCT提高左心房的高分辨率實現可視化，可清晰了解其解剖結構[8]。但是，64排MSCT不應用于RASP的評估，因為右心房血液對比度明顯低，可能影響評估結果。與TEE相比在識別LASP方面的靈敏度較低，它的主要缺點是不能正確檢測PFO通道，在吸氣時進行MSCT，這可能會輕微影響測量結構的大小，不能動態顯像，某些情況下可能與LASP相混淆[9]。心臟磁共振也可見ASP成像[1]，但迄今為止沒有研究這種方法在評估房間隔形態中的準確性和實用性。

圖3，經食道超聲心動圖檢查（A）左房間隔憩室；（B）右房間隔憩室；AO-主動脈；LA-左房；RA-右房。

5 心房間隔憩室的臨床意義

ASP僅僅是房間隔的解剖變異，還是具有臨床意義？已經有十余例病例報道顯示血栓起源于其內部,并將它的存在與隱源性卒中相聯系[7,10]。基于初步流行病學回顧性研究提示LASP的存在與隱源性卒中風險的增加有關存在爭議[11,12]。Meta分析在2017由Strachinaru等人進行，非卒中對照組和缺血性卒中患者（包括隱源性和已知病因）的LASP患病率沒有顯著差異（HR=1.20;95%CI=0.96-1.53；P=0.14）。但是，隱源性卒中在有LASP的病人中更常見（HR=1.53；95%CI=1.07-2.24；P=0.02）[12]。由Holda等人進行的126例隱源性卒中患者和137例無卒中的對照組研究結果顯示，LASP的存在與隱源性卒中的風險增加有關，（OR=2.02；95%CI=1.19-3.41；P=0.01）[13]。Sun等 人 發 現 在 324例患者中LASP患者發生缺血性卒中的風險增加2倍[14]，并且建議對隱源性卒中患者進行TEE檢查時對這種結構應該進行常規評估[15]。Mateuz等人薈萃分析(納入400名隱源性卒中患者和1456名非隱源性卒中患者)得出結論：隱源性卒中在LASP患者中發生的風險高于非LASP患者(OR=1.52;95%CI=1.15-2.00;P <0.001)，表明隱源性卒中在LASP患者中發生率高出1.5倍[16]。類似于左心耳，憩室內局部血栓形成則被認為是主要的病理生理機制[3]。LASP的解剖結構可能是血液瘀滯及血栓形成的原因[16,17]。

關于為什么LASP沒有常規發現血栓？一個假設認為是右肺靜脈的活躍的血液層流，可能是一種保護機制防止血栓沿著心房間隔形成。當這種保護機制喪失時(例如：二尖瓣狹窄、高血壓、心力衰竭、異常肺靜脈匯合)，血栓則可能發生在憩室。另外LASP周圍的橫紋肌纖維，這些纖維的收縮可以促憩室的排空，這可能是也是一種保護機制抑制憩室血栓形成。另一方面，憩室口部肌肉的節段性收縮并不排空，反而有利于血液瘀滯和血栓的形成。房間隔介入操作時可從LASP釋放出栓塞物質，可能與不明原因的短暫性腦缺發作和在房間隔穿刺操作后發生的缺血性卒中有關[3]。

LASP存在的患者中發現，心房顫動這種心律失常發生率較高，關于為什么LASP可能引起心律失常的解釋是基于其病因（PFO通道的融合），也可能與憩室結構中瘢痕組織的存在有關，這種瘢痕組織是致心律失常的。有一個關于LASP形成理論認為：PFO通道逐漸演變為ASP最后形成平滑的隔膜，持續不斷的摩擦導致微損傷，因此形成的瘢痕組織可能是致心律失常的，這可能是LASP患者中發生心房顫動的危險增加的原因[8]。

據目前研究所知，右房間隔憩室沒有臨床意義。

6 結論

房間隔的解剖形態已經被我們所認識，我們應該更好地理解和重視這一結構，像重視左心耳一樣重視LASP。這一結構的患病率高，尤其是在心房顫動和隱源性腦卒中患者中應常規進行評估，可能是被我們忽略的隱源性卒中的新發現。迄今為止，對于隱源性腦卒中患者LASP的治療尚無一致性指南。與中風相關仍具有爭議，也沒有多中心研究數據提示需要抗凝治療或外科閉合。我們需要更多的討論及關注度以及更新的研究來揭示這一神秘結構。