臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用

葉長華，王偉，潘煥濱，黃鳳琴

（南部戰區海軍第一醫院麻醉科，廣東 湛江）

0 引言

近年來，隨著運動醫學的發展，肩關節手術逐年增多，肩關節鏡手術切口小，損傷輕，恢復快，正逐漸替代傳統開放式手術[1]。我院脊柱關節科行肩關節鏡手術常規采取側臥位并持續牽引患側上肢，加之術中大量液體持續沖洗關節腔，常使手術部位局部及鄰近組織水腫，皮溫下降，且有喉頭或聲門水腫引起上呼吸道梗阻的風險，因此清醒狀態下的單純臂叢神經阻滯已不能滿足手術需要。單純全身麻醉雖可滿足手術要求，也有用藥量大，循環波動大，蘇醒延遲以及術后疼痛劇烈等缺陷，臂叢神經阻滯聯合全身麻醉可優勢互補，減少全麻藥物用量同時提供較好的術后鎮痛效果[2]。有研究表明，使用較低濃度羅哌卡因行臂叢神經阻滯，在滿足手術鎮痛的同時減少運動神經阻滯，患者可在連續感覺運動分離的狀態下行早期主動的功能鍛煉，防止再次粘連，可以獲得較舒適的術后體驗[3]，而濃度較高的羅哌卡因可以完全阻滯各種神經傳導，患者術后不能自主運動，舒適度降低，個別患者甚至有丟失手臂的錯覺，進而產生焦慮、抑郁等不良情緒，不利患者術后恢復。而在羅哌卡因溶液中加入右美托咪定，可以有效增加神經阻滯的時間[4]。因此，選擇介于最低有效鎮痛濃度和運動阻滯濃度之間的羅哌卡因輔以右美托咪定行臂叢神經阻滯，再復合全身麻醉，或許可以提供更舒適平穩的手術體驗。近年來超聲引導下神經阻滯已經形成趨勢，既可以提高阻滯成功率，又能減少局麻藥物用量，降低局麻藥中毒風險。因此，本研究擬從術前一般資料，術中全麻藥物用量，術后不同時間節點VAS評分及24h內鎮痛泵按壓次數和惡心嘔吐發生率方面，比較超聲引導下臂叢神經阻滯復合全身麻醉和單純全身麻醉在肩關節鏡手術中的差異，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選擇2018年5月至2019年6月擇期行肩關節鏡手術60例，男性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～35歲，體重 62～85kg，排除標準：局麻藥過敏，嚴重肝，腎功能不全，心力衰竭，意識障礙，術前24h使用阿片類藥物，神經阻滯失敗，不能配合行VAS評分者。60例患者按隨機數字法分為2組，單純全身麻醉組（G組）和全身麻醉復合臂叢神經阻滯組（C組），兩組各30例。

1.2 方法

所有患者術前禁食12h，禁清飲料2h，術日晨肌注安定10mg、阿托品0.5mg。入室后開放外周靜脈，輸入復方乳酸鈉林格氏液，常規監測生命體征。C組于全身麻醉誘導前10min行臂叢神經阻滯，患者平臥位，頭偏向健側60°，將便攜式麻醉超聲儀（華聲領航者）設置為臂叢阻滯，開啟智能穿刺增強模式，將涂抹了耦合劑的高頻線陣超聲探頭垂直于頸部置于環狀軟骨水平頸動脈搏動處，獲得頸內動脈和頸內靜脈的橫斷面超聲圖像，探頭緩慢滑向外側，將前斜角肌與中斜角肌置于圖像正中，輕微滑動探頭于前中斜角肌間隙可見三個圓形或橢圓形圖像，即臂叢神經干，固定探頭，以平面內穿刺技術在三條神經干周圍注射0.2%羅哌卡因20mL+右美托咪定1ug/kg，觀察麻醉起效且無局麻藥中毒等不良反應即開始全身麻醉誘導。G組則直接行全身麻醉誘導。麻醉誘導依次靜脈給予咪達唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2～4mg/kg，氣管插管后接麻醉機機械通氣，術中持續泵注丙泊酚及右美托咪定，按需間斷推注舒芬太尼和苯磺酸順阿曲庫銨，維持 BIS值 40～60，EtCO2值 35～45mmHg，手術結束前30min停止泵注右美托咪定，縫合皮膚時停止泵注丙泊酚，手術結束時連接靜脈鎮痛泵，泵內藥物為：舒芬太尼100ug+氟哌利多5mg+生理鹽水配至100mL，背景流速2mL/h，單次追加量2mL，鎖定時間20min。術后轉運至PACU觀察，肌力恢復期常規給予新斯的明1.0mg+阿托品0.5mg靜脈注射拮抗殘余肌松藥，蘇醒拔管后待生命體征平穩送返病房。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者年齡，體重，手術時長，術中舒芬太尼及丙泊酚用量，記錄患者術后2h，6h,24h時間節點VAS評分（0～10分：0分為無痛，1～3分為有輕微的疼痛，患者可以忍受，4～6分為中度疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受，7～10分為有強烈難忍的疼痛）、術后24h內鎮痛泵按壓次數以及術后24h內兩組患者發生惡心嘔吐的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、體質量、手術時長、術中舒芬太尼用量差異無統計學意義（表1）。G組在術后各時間節點的VAS評分均顯著高于C組，G組24h內鎮痛泵按壓次數及惡心嘔吐發生率亦顯著高于C組（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術后隨訪數據比較

3 討論

肩關節鏡手術目前已成為治療多種肩關節疾病的常用方法，目前肩關節鏡手術常規采用全身麻醉。單純全身麻醉患者術后常感疼痛劇烈，必須實行有效的鎮痛，單純阿片類藥物靜脈鎮痛雖可滿足需求，但也有藥物用量較大，惡心嘔吐等副作用較多的缺點。預防性鎮痛強調整個圍術期應防止傷害性刺激到達中樞，防止周圍和中樞疼痛敏化的產生，一旦疼痛敏化產生，再行鎮痛則需要更大劑量的藥物；而術前行神經阻滯，能起到預防性鎮痛的作用，本實驗中術后24h單純全身麻醉組的VAS評分顯著高于復合麻醉組，而在此時間節點單次臂叢神經阻滯均已完全消退，兩組之間的差異表明，單純全身麻醉組因術中術后長時間傷害性刺激到達中樞，導致患者術后對傷口的疼痛更加敏感，不僅增強了主觀上的不適感，客觀上也增加了術后鎮痛泵的按壓次數，泵入更多阿片類藥物又導致了惡心嘔吐發生率的增加。劉永賢等[5]在肩關節鏡患者全身麻醉前行超聲引導下臂叢神經阻滯加肩胛上神經阻滯，證實可以有效阻滯肩部手術區域，減少術中手術應激和術中全身麻醉用藥的劑量，有利于保持術中生命體征平穩，且術后早期由于神經阻滯效果尚未消退，尚可起到良好的鎮痛作用，因此較單純全身麻醉有較大優勢。

郭力等人認為，上肢關節手術后早期關節活動可促進功能恢復，若無有效鎮痛，常常伴隨劇烈疼痛不適，影響患者早期功能鍛煉。常規濃度的局麻藥行神經阻滯雖可滿足鎮痛需求，卻因各種神經阻滯太完善，患者不能行自主運動，甚至有肢體丟失的感覺，反而降低了患者舒適度；羅哌卡因作為新型長效酰胺類局麻藥，較低濃度時對運動神經影響較小，可產生感覺和運動阻滯分離的現象，有利于上肢手術患者術后早期功能鍛煉；經郭力等人研究得出，羅哌卡因用于上肢手術的最低運動阻滯濃度為0.191%，在此濃度下患者可以達到最舒適、早期無痛的自主鍛煉。肩關節區域的神經支配主要由肩胛上神經（C5～C6）、腋神經（C5～C6）和胸外側神經（C5～T1），肌間溝入路需要阻滯臂叢神經的三個干，連續臂叢神經阻滯可以有效延長術后無痛時間，但是操作相對復雜，管理困難，有導管脫落移位的可能，且無法達到三個神經干的完善阻滯；而單純增強局麻藥的阻滯時效則相對簡單易行，且對患者干擾小，較易于為患者接受。國內外很多學者都在研究能增強外周神經阻滯時間的局麻藥的輔助藥物，包括阿片類藥物和α2受體激動藥等佐劑，有動物實驗證實[6]，將高選擇性α2受體激動藥右美托咪定添加到羅哌卡因行坐骨神經阻滯時，能顯著延長坐骨神經阻滯的時間。胡光俊等人在羅哌卡因中輔以右美托咪定行臂叢神經阻滯，對比單純羅哌卡因組，既縮短了阻滯起效時間，又顯著增加阻滯時效，平均感覺阻滯時間可長達14h。本研究中C組臂叢神經阻滯采用的羅哌卡因濃度為0.2%，所有患者均獲得滿意的感覺阻滯，且術后均不同程度的恢復了自主運動能力，獲得了良好的術后鎮痛效果；不足之處在于，全身麻醉前行臂叢神經阻滯無法做到雙盲，而病人對神經阻滯的記憶是否在術后鎮痛中起到安慰劑的作用仍不可知。

綜上所述，臂叢神經阻滯復合全身麻醉用于肩關節鏡手術的病人，可減少全身麻醉藥物用量，增強術后鎮痛效果，降低術后惡心嘔吐的發生率，值得在臨床推廣。