關于擴張型心肌病合并J 波患者人群特征的研究

闞學航，何泉

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶；2.重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶）

0 引言

擴張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy, DCM)是心肌病中的一種，是指以左心室或右心室或雙側心室擴大為特征，伴有心室收縮功能減退的一種原發性心肌疾病。據統計，DCM是各種心肌病的發病率中的第一位，也是引起心律失常、猝死和心衰的常見疾病之一。2014年我國一項報道顯示，767例DCM隨訪52個月病死率為42.24%，給社會和家庭帶來沉重負擔[1]。心源性猝死是DCM的死亡原因之一。

在12導聯心電圖上我們把J波定義為QRS波與ST段連接處J點抬高≥0.1mV（1mm），持續時間≥20ms（0.5mm），可表現為QRS波末端頓挫樣、切跡樣或抬高樣改變[2]。J波曾經被認為是一種良性的心電圖變異，但目前越來越多的研究者認為J波與心源性猝死有密切關系。而目前研究證明室性心動過速、心室顫動等室性心律失常與心源性猝死密切相關。現擬通過回顧性研究，了解DCM心電圖有J波的患者中是否有一定的人群特征，以期早期識別高危人群。

本研究對2014年5月到2019年8月在重慶醫科大學附屬第一醫院住院治療的DCM患者的12導聯心電圖進行了分析，選取了J波組44例，同時以1:2的比例隨機選取了對照組88例，現報道如下。

1 對象及方法

1.1 病例來源

對2014年5月至2019年8月于重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科住院的擴張型心肌病患者的12導聯心電圖進行分析，找到了44例符合條件的病例納入J波組，同時以1:2的比例隨機選取對照組88例，回顧性分析兩組的臨床資料。

1.2 納入及排除標準

納入標準：擴張型心肌病的診斷采用《2018年中國擴張型心肌病診斷和治療指南》制定的診斷標準[1]。臨床診斷標準：具有心室擴大和心肌收縮功能降低的客觀證據：①左心室舒張末內徑 （LVEDd）>5.0cm（女性）和LVEDd>5.5cm（男性）（或大于年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍SD+5%）；②LVEF<45%（Simpsons法），LVFS<25%；③發病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。其中包括既往已明確診斷為DCM的人群。

J波定義為12導聯心電圖上任一導聯上J點抬高≥ 1mm(0.1mV) 且持續 ≥ 0.5mm (20ms)，QT間期正常（350 ms≤ QT間期≤ 440 ms），表現為QRS波末端切跡樣或頓挫樣改變。對于心電圖的分析由2位心電圖醫生獨立進行，來判讀J波及J波形態、導聯，若兩人意見出現分歧，由第3名心電圖醫生最終決定。

排除標準：1）合并束支阻滯；2）重要病例資料缺失。

1.3 記錄內容

患者的基本信息、一般狀況、臨床癥狀出現時間及確診時間、實驗室檢查及12導聯心電圖上心電學指標的各項內容，具體如下述。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據統計與分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組資料差異性采用兩獨立樣本t檢驗進行統計分析；符合偏態分布的計量資料以四分位間距Q2[Q1-Q3]表示，兩組資料差異性使用兩獨立樣本非參數秩和檢驗進行統計分析；計數資料以例數和百分數表示，采用卡方檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

根據上述納入標準及排除標準，共入組J波組44例，對照組88例，大多數DCM患者以呼吸困難、喘累、心悸等為首發癥狀，少部分患者以暈厥、乏力為首發癥狀。新確診DCM患者均于入院前或入院后1天內確診。我們統計了患者的年齡、性別、BMI（根據身高及體重計算得出）、發病年限、確診時間、是否吸煙、是否飲酒、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、NYHA心功能分級、體溫、血鉀、血鈣、B型腦鈉肽、射血分數、左房前后徑、左室舒張末內徑、右房橫徑、右室前后徑等資料。其中J波組統計了J波的位置、是否為單導聯、分型、是否合并室性心律失常（包括心電圖或動態心電圖記錄到的室性心動過速和心室顫動）等資料。

2.2 DCM 合并J 波的危險因素分析

見表1，DCM合并J波與年齡、BMI、性別、吸煙史、飲酒史、發病年限、確診時間、NYHA心功能分級、BNP、血鉀、血鈣、體溫、射血分數、左房前后徑、左室舒張末內徑、右房橫徑、右室前后徑等因素無明顯相關性（P均>0.05）。

表1 DCM 合并J 波的危險因素分析

2.3 J 波組亞組分析

2.3.1 根據J波存在的導聯分為單導聯及多導聯（大于等于2個導聯）兩個組，組間比較運用卡方檢驗，結果見表2，可見是否合并室性心律失常與J波導聯分布有顯著性差異（P=0.016），J波廣泛分布于各導聯更易合并室性心律失常。

表2 是否合并室性心律失常與J 波導聯分布比較

2.3.2 根據J波存在的導聯位置分為前壁、下壁、側壁三個組，組間比較運用卡方檢驗，結果見表3，可見是否合并室性心律失常與J波導聯分布無顯著性差異（P=0.079）。

表3 是否合并室性心率失常與存在J 波的導聯位置比較

2.3.3 根據J波形態分為頓挫樣改變、切跡樣改變及J點抬高三個組。組間比較運用卡方檢驗，結果見表4，可見是否合并室性心律失常與J波形態無顯著性差異（P=0.918）。

表4 是否合并室性心率失常與存在J 波形態比較

3 討論

J波在心電圖上作為QRS段終末、ST段起始處，代表著心室除極的結束、復極的開始，在正常情況下J波部分或完全隱藏于QRS波群內，而在部分生理及病理情況下J波會出現[3]，目前研究認為J波的出現預示著心室復極的提前。在心電活動角度上講， J波的出現與鉀離子負載的Ito通道激活導致大量鉀離子外流從而在心外膜和心內膜間形成的電壓差相關；在離子通道基因遺傳角度上講，基于一過性外向Ito電流增加使心電圖J波形成這一機制，國內外學者對編碼Ito電流的基因進行了相關研究，提出KCNJ8基因突變與心源性猝死相關，后又逐漸證實L型鈣通道基因突變，包括CACNA1C、CACNB2B和CACNA2D1及編碼鈉通道α 亞基的SCN5A等與心源性猝死相關[4,5]。在臨床工作中J波并不少見，早前中國的一項調查顯示，在健康成年人群中，J波的發生率為7.26%，且在男性中的患病率明顯高于女性，下壁導聯J波的患病率也高于其他部位[6]。而在病理狀態下J波更常見，如低溫狀態、高鈣血癥、心肌缺血或相對缺血狀態下均可能在心電圖上見到J波的出現。

目前越來越多的研究者認為J波的出現與惡性室性心律失常相關[7,8,9,10,11]，而高危J波是心臟性猝死的重要標志[12,13]。對于J波的分層，目前認為多導聯J波、下壁J波、J波合并QT間期縮短（校正QT間期≤330ms）等為高危J波的標志。在J波出現率方面，心源性猝死患者顯著超出心源性非猝死患者，據此同樣能夠提示心電圖當中的J波可以在心源性猝死患者的高危警示方面充當關鍵性指標[14]。2012年中國一項研究對572例DCM患者和998例缺血性心肌病（ICM）患者的心電圖進行了分析，終點事件確認為心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD），在平均36月的隨訪中發現，發生SCD患者中J波明顯高于NSCD患者，提示J波的出現可預測DCM和ICM發生SCD的較高風險，同時還發現在DCM患者中，下導聯J波的SCD患者多于NSCD組[15]。Tsuda等在2017年發表的一項研究將338 例肥厚性心肌?。℉CM）患者分為J 波組和無 J 波組，對他們進行中位隨訪年限4.9年的隨訪，結果發現合并J波者發生心臟時間的幾率更大，因此認為肥厚性心肌病患者合并J波是猝死的高危因素，并認為合并J波可作為HCM發生猝死的新指標[16]。

DCM患者死亡的主要原因為泵衰竭或SCD，而SCD 50%-75%與室性快速性心律失常相關，頻發室早，特別是室性心動過速可引起急性血流動力學障礙，進一步出現的室性顫動更是直接威脅患者生命，故室性快速性心律失常可以部分作為SCD的預測指標[17]。

本研究發現，DCM合并J波與未合并J波人群相比，在年齡、BMI、性別、吸煙史、飲酒史、發病年限、確診時間、心功能分級、BNP、血鉀、血鈣、體溫、射血分數、左房前后徑、左室舒張末內徑、右房橫徑、右室前后徑未發現一定的差異性（P均>0.05），提示上述指標可能無法作為DCM患者中J波的預測因子，但仍須進一步大規模多中心臨床研究證實如年齡、發病年限、射血分數等與J波是否存在關聯。在亞組分析中我們可以看出，是否合并室性心律失常與J波導聯分布有顯著性差異（P=0.016），說明J波廣泛分布于各導聯更易合并室性心律失常。Antzelevitch學者[18]認為J波位于廣泛導聯，包括下壁、側壁及右胸導聯時危險系數最高，易發生致死性心律失常，與本研究結果相同，這提示J波位于多導聯可作為心源性猝死的預測指標，同時Antzelevitch等學者認為下壁導聯或下壁外側導聯的J波與其他位置的J波比較往往提示風險較高[19,20,21]，而本研究未發現J波導聯與室性心律失常的關系，考慮可能與本研究納入人群較少相關；但本研究發現下壁導聯J波相對常見（47.7%），與多數研究結果相同[6]。而是否合并室性心律失常與J波形態（頓挫、切跡、抬高）無顯著性差異。但由于本研究為單中心臨床研究，且納入數據樣本有限，故上述結論尚需進一步大數據多中心臨床研究驗證。

綜上所述，與DCM未合并J波患者相比，DCM合并J波無明顯的人群特征，但亞組分析顯示J波廣泛分布于各導聯更易合并室性心律失常，提示多導聯J波可作為心源性猝死的預測指標。