精索靜脈曲張顯微鏡下手術與腹腔鏡下手術的臨床療效觀察

鄭俊峰

（臨汾市人民醫院泌尿外科，山西 臨汾）

0 引言

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見病，發病率10%-15%，好發于青壯年，多發生在左側，可引起患側陰囊墜脹、疼痛等不適，還可影響睪丸功能和精液質量，甚至睪丸萎縮。另外，不育患者中，精索靜脈曲張患者約占30%-40%[1]。臨床上的治療方式主要還是以外科手術為主，而且手術方式較多，有傳統的開放手術，腹腔鏡下手術，顯微鏡下手術等。而隨著微創治療理念的更新、設備和技術的發展，許多醫院開始進行腹腔鏡和顯微鏡精索靜脈結扎術，我院從2014年底開始開展腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈結扎術，對兩種術式進行比較，評價臨床效果。現總結臨床資料，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月至2019年6月我院收治的精索靜脈曲張患者，納入標準：經查體、彩超診斷為原發性精索靜脈曲張；僅為左側；曲張的分度[2-3]為臨床型VCⅠ度及以上。排除標準：經檢查為繼發性精索靜脈曲張的患者；年齡>50歲；合并鞘膜積液；低蛋白血癥；肝腎功能異常；復發性精索靜脈曲張的患者；左側腹股溝區手術史；左側陰囊手術史；附睪炎、睪丸炎病史；合并心肺疾病、糖尿病。入選118例患者，年齡12-49 歲，平均（22.5±4.8）歲。精索靜脈曲張病程1周至8年，平均（13.2±5.4）月。未婚88人，已婚未育11人(其中2人因婚后未育，查精液異常)，已婚已育19人。發現左側陰囊下垂但無自覺癥狀3例，通過體檢發現34例，左側陰囊墜脹疼痛81例。彩色多普勒超聲檢查左側精索靜脈直徑在 0.23cm-0.55cm，平均（0.35±0.05）cm，其中（0.23cm-0.3cm）46例，（0.31cm-0.4cm）54例，（0.41cm-0.5cm）12例，（>0.5cm）6例。

將入選的118例患者隨機分為兩組：顯微鏡組和腹腔鏡組，每組各59例。顯微鏡組中，患者年齡13-49歲，平均（23.6±3.2）歲。臨床型VCⅠ度10例，臨床型VCⅡ度14例，臨床型VC Ⅲ度35例。腹腔鏡組中，患者年齡12-46歲，平均（21.9±2.9）歲。臨床型VCⅠ度8例，臨床型VC Ⅱ度21例，臨床型VC Ⅲ度30例。兩組患者一般臨床資料（年齡、病程、曲張分度）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

腹腔鏡組 ：

全身麻醉，患者平臥位，常規消毒鋪單，取臍下緣切口約1cm，以布巾鉗充分提起切口兩側皮膚，刺入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力設定為12～14 mmHg。拔除氣腹針，插入10mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔內情況，直視下于麥氏點和反麥氏點分別做1.0cm、0.5cm切口，分別置入10mm、5mm Trocar?；颊吒念^低腳高位，鏡下尋找左側內環口，在內環口上方找到精索血管，切開后腹膜，游離精索，鏡下仔細辨認靜脈、動脈、淋巴管，分離出曲張的精索內靜脈，以Hem-o-lok雙重夾閉。查無明顯活動性出血，清點紗布、器械無誤后，放出腹腔內氣體，拔出各Trocar，縫合各切口，結束手術。

1.3 顯微鏡組

腰麻，患者平仰臥位，常規消毒鋪無菌單，取左腹股溝外環口下斜切口長約2cm，切開皮膚、皮下組織及各層筋膜，電刀止血。顯露精索，游離后以細濕紗條牽引。更換顯微器械，調整顯微鏡，在10倍手術顯微鏡下先分離結扎精索外靜脈。逐層打開精索外筋膜、提睪肌及精索內筋膜，保護好輸精管和伴隨動脈，仔細辨認睪丸動脈、淋巴管和精索內動脈。將精索內靜脈逐個游離，以5-0絲線雙重結扎后切斷。檢查無出血后，清點紗布器械無誤，還納精索，檢查精索無扭轉，可吸收線逐層縫合關閉切口。

1.4 觀察指標與隨訪

收集手術、住院、術后近期指標：手術時間、住院天數、費用。術后一周切口愈合情況、陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液等發生情況。術后3個月門診隨訪，評估患者陰囊不適改善情況，復查彩超觀察睪丸體積變化、睪丸鞘膜積液、VC持續存在/復發等。

以睪丸萎縮指數[4]>15%判定為睪丸萎縮，萎縮指數=（右側睪丸容積-左側睪丸容積）/右側睪丸容積×100%。睪丸容積的計算公式[5]:睪丸容積(mL) = 睪丸長度(mm)×寬度(mm)×厚度(mm)×0.71。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s* MERGEFORMAT）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間、總費用比較

顯微鏡下手術組的手術時間明顯長于腹腔鏡下手術組（P＜0.05）, 住院天數、費用明顯低于腹腔鏡下手術組（P＜0.05），差異均有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間、總費用對比（±s）

表1 兩組患者手術時間、住院時間、總費用對比（±s）

組別 例數 手術時間（min）住院天數（d） 費用（元）顯微鏡組 59 73.2±5.3 4.6±0.7 6368.2±213.5腹腔鏡組 59 42.6±4.1 6.7±1.2 9243.3±401.3 t -- 20.714 -14.152 -32.457 P -- <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者術后并發癥、癥狀改善率、VC 持續存在情況比較

術后1周復查，顯微鏡組有1例切口脂肪液化、1例切口感染導致延遲愈合，腹腔鏡組有1例切口脂肪液化導致延遲愈合，差異無統計學意義（P＞0.05）。3例患者經定期消毒換藥、抗感染治療后均愈合。術后3月復查，腹腔組有1例出現睪丸鞘膜積液，顯微鏡組無，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無陰囊水腫、附睪炎、睪丸萎縮。顯微鏡組中，1例患者術前彩超左精索靜脈直徑0.35cm，術后3月復查為0.21cm；腹腔鏡組中，有2例患者術前彩超左精索靜脈直徑分別為0.4cm、0.31cm，術后3月復查分別為0.2cm、0.22cm，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。顯微鏡組患者陰囊不適改善率（92.3%）高于腹腔鏡組（81.0%），但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后并發癥、癥狀改善率、VC 持續存在情況對比 例（%）

3 討論

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指精索靜脈血流淤積而造成精索內蔓狀靜脈叢的異常血管擴張、迂曲和伸長[6]，可導致陰囊墜脹、疼痛等不適、進行性睪丸功能減退、精液異常、睪丸萎縮及不育等。原發性VC的治療要綜合患者靜脈曲張程度、有無臨床癥狀、伴或不伴不育或精液質量異常，以及有無其他并發癥等情況來考慮。通常對于臨床型多建議手術。對于年輕患者，亞臨床型的檢測精液質量，如果精液質量差，則手術治療。

手術治療精索靜脈曲張的理論基礎是精索靜脈曲張存在血液反流，利用結扎精索內靜脈可有效地阻止這種反流。睪丸和附睪的靜脈血通過輸精管靜脈等側支循環回流，解除了精索靜脈血流淤滯狀態，糾正了睪丸代謝紊亂，使精子質量得以好轉，陰囊不適也得到緩解[7]。VC的手術方法包括傳統開放手術、腹腔鏡手術、顯微外科手術及介入栓塞術等。傳統開放手術由于并發癥、復發率相對較高，正逐步被微創手術取代。腹腔鏡下手術分腹膜內途徑、腹膜外途徑，集束結扎、高選擇性結扎，傳統腹腔鏡和單孔腹腔鏡等。顯微鏡下手術根據切口位置不同分為經腹膜后途徑、腹股溝途徑、腹股溝下途徑等。目前臨床上多采用腹腔鏡下經腹腔精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術。腹腔鏡下的優勢有：利用放大和高清成像技術、血管清晰可辨；結扎位置高、避免損傷輸精管及其動靜脈；可以同時處理雙側精索靜脈曲張、更微創。顯微鏡下精索靜脈低位結扎解剖層次淺、易于顯露，在10倍顯微鏡下，視野十分清晰，能更精確地辨認出動脈、靜脈和淋巴管，能夠有效結扎除了輸精管靜脈以外的所有靜脈[8]。減少了腹腔鏡手術氣腹相關并發癥等，切口少而小，恢復快；切口位置低，不影響美觀，而且費用更低，被許多學者推薦成為“金標準”[9-10]。我院從2014年底開始開展腹腔鏡和顯微鏡精索靜脈結扎術，通過本研究顯示，顯微鏡組手術時間雖然明顯長于腹腔鏡組，但住院時間和費用低于腹腔鏡組。陰囊不適改善率、睪丸鞘膜積液發生率、VC持續存在率均優于腹腔鏡組。本研究的局限在于隨訪的時間較短，沒有在術后6個月后再次評估以了解精索靜脈曲張的復發情況。今后需要大樣本、長時間隨訪以獲得更詳細的信息。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術的治療效果要優于腹腔鏡下手術，所需的設備器械相對簡單，患者經濟負擔少，恢復快、住院時間短，應當向更廣的范圍進行推廣。另外，此術式需要術者進行相應的顯微外科手術技巧培訓，在熟練的基礎上可逐步形成日間手術模式。