無創(chuàng)呼吸機聯合托伐普坦治療急性心衰的臨床療效觀察

孫紅

（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科，廣東 廣州）

0 引言

急性心衰是指臨床常見的一類短期內心功能嚴重失代償的心內科常見危重癥疾病。此類疾病起病快，進展迅速，預后不良，死亡率高，它可出現心排出量顯著下降、心臟功能或結構的障礙，并可導致急性肺水腫、機體內各器官的灌注不足，嚴重時刻出現死亡的臨床綜合征[1-2]。目前社會已步入老年化社會，心血管事件的發(fā)病率居高不下，伴隨著人口高齡化后，由于心臟器質性病變及生理狀態(tài)退化，心力衰竭成為心血管事件的終末期改變，利尿藥物、強心藥物等聯合治療方案，層出不窮，但其綜合治療療效欠佳，且強心藥物在治療時出現的致心律失常及其他不良反應，限制了其的應用[3-5]。另外在急性心衰時，許多患者在急性期因急性肺淤血，而出現的組織缺氧，隨之出現不可逆的各器官功能障礙，因此，如何有效的改善急性心衰時的癥狀及急性肺淤血，才能有效的減少急性心衰發(fā)作的住院及死亡風險[6]。近年來，有研究報道：無創(chuàng)呼吸機正壓通氣在治療心力衰竭患者有臨床療效，呼吸末正壓可有效改善心輸出流，減少肺淤血的發(fā)生，臨床療效肯定[7-10]，但在大多數急性心衰患者全身液體負荷高，器官組織水腫明顯，因此在治療急性心衰時，如何有效的減輕心臟前負荷，改善組織水腫，成為有效心衰必不可少的一步[11]。目前許多研究表明，隨著袢利尿劑的廣泛應用，及基礎心、肺、腎等器官功能退化，許多老年性終末期心衰對袢利尿劑抵抗[12]，且大劑量的袢利尿劑使用會加重腎臟負擔，出現其他不良并發(fā)癥，綜上各種因素影響了袢利尿劑的使用。因此，亦有研究針對利尿劑的抵抗問題，推薦使用一類口服的精氨酸加壓素（AVP）V2受體的新型拮抗劑，此類藥物可拮抗AVP在心衰時的作用，減少水潴留，并能改善低鈉血癥，同時不會影響腎功能[13]。因此，本研究綜合以上研究，探討無創(chuàng)呼吸機聯合托伐普坦治療急性心衰的臨床療效，將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年5月至2019年9月在我院確診為急性心衰的56例患者的臨床資料，全部入選對象的診斷均符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》，其心功能分級符合Killip分級II-IV級。所有患者均有完整的臨床資料，并均簽署知情同意書，根據自愿選擇原則，分別選擇無創(chuàng)呼吸機聯合托伐普坦治療或常規(guī)藥物治療，并完成所有治療。排除標準：①有嚴重肺大泡、既往有氣胸病史、面部手術畸形和昏迷嘔吐，及不能佩戴無創(chuàng)面罩的患者；②有縮窄性心包炎、大量心包積液、嚴重心瓣膜疾病等患者；③有活動性肺結核、活性性大咯血或嚴重凝血障礙患者；④終末期腎臟疾病患者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方案

全部急性心衰患者均接收常規(guī)致病誘因（如感染等）的病因治療、營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、調脂、預防血栓等常規(guī)藥物治療。在此基礎上，對照組患者給予常規(guī)袢利尿劑、強心藥物治療，而治療組患者同時給予無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣治療（參數設置：模式SIMV，吸氣末壓力14-20cm H2O，呼氣末壓力6-10cm H2O，呼吸頻率12-18次/分），及聯合托伐普坦治療（45mg/d口服）。

1.2.2 研究方法

收集2組急性心衰患者的性別、年齡，及治療前后的心率、血壓、呼吸、動脈血氣分析、24小時尿量、腦鈉肽前體、血清電解質、心功能分級，及所需住院時間、住院費用。并觀察2組患者出現的不良并發(fā)癥。

1.2.3 評價標準

急性心衰分級采用Killip分級II-IV級: I級心衰患者無明顯心功能的損害，肺部未聞及啰音；II級為輕到中度心衰，體格檢查可聞及肺部啰音、S3奔馬率，胸片提示肺淤血；III級重度心衰，體格檢查可聞及超過兩肺的50%以上的肺部啰音，胸片提示肺淤血；IV級心源性休克。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0處理數據。全部計量資料中的各樣本均符合正態(tài)分布，并以±s表示，2組間的樣本比較采用t檢驗；重復測量的資料組間比較，采用重復測量資料的方差分析；計數資料采用百分率表示，2組間比較則選用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 治療組和對照組急性心衰患者的一般資料比較

2組急性心衰患者的年齡、性別構成和治療前的心功能分級比較，差異無統計學意義（P均>0.05），見表1。

表1 治療組和對照組患者的一般資料比較

2.2 治療組和對照組急性心衰患者不良反應觀察

在研究過程中，對照組患者出現急性腎功能不全4例，聽力下降1例、低鉀血癥5例、嚴重心律失常1例，而治療組未出現急性腎功能不全、高鉀血癥及聽力下降的病例，但出現3例高鈉血癥、腹脹3例。與對照組急性心衰患者相比較，治療組患者的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P均<0.05），見表2。

表2 治療組和對照組患者的不良反應和死亡情況比較

2.3 治療組和對照組急性心衰患者的生存狀態(tài)的分析

以1個月時間為隨訪終點，觀察2組患者的生存狀態(tài)。對照組出現10例死亡患者，治療組出現4例死亡患者。與對照組相比較，治療組的生存率顯著優(yōu)于治療組（P＜0.05，見圖3）。

2.4 治療組和對照組急性心衰患者的治療前后的臨床療效評價

選取在治療前及或治療1天后的2組急性心衰患者的心率、平均動脈壓（MAP）、呼吸、動脈血氣分析（PH、PCO2、PO2）、腦鈉肽前體、心功能分級作為評價指標。治療前，2組上述指標無顯著差異（P均 >0.05），較治療前改善（P均 <0.05），且上述指標均優(yōu)于對照組（P均 <0.05），見表 3。

3 討論

急性心衰作為老年性終末期心臟疾患，在老年人群中多發(fā)，嚴重影響患者的生活質量，并給患者家庭帶來了沉重的經濟負擔。心功能不全患者常常因感染、急性心肌缺血、急性心肌細胞損傷、慢性肺阻塞性肺病、高血壓危象等涉及多器官的疾病加重而誘發(fā)，一年病死率可高達40%[14]，其中研究報到，NYHA分級中的IV級心衰患者的1年病死率可高達約50%，嚴重威脅患者的生命安全[15]。但隨著目前的診療技術日新月異，如何有效的減低急性心衰的高死亡率，改善預后成為目前關注的熱點和難點。雖然有許多研究針對急性心衰的藥物治療采用了不同的聯合治療方案等，但因許多藥物包括常規(guī)的袢利尿劑和正性肌力藥物等，其涉及的不良反應嚴重影響了其廣泛的應用，特別是正性肌力藥物不能改善急性心衰的最終預后[16]。因此，迫切需要能積極有效干預急性心衰治療，穩(wěn)定血流動力學，改善組織氧供，改善預后的方法。越來越多的研究在常規(guī)治療方案以外尋找更有效的治療方案。越來越多的研究表明，使用無創(chuàng)呼吸機治療心功能不全患者是積極有效，其作用原理考慮如下：①無創(chuàng)呼吸機采用雙水平正壓通氣，可減少肺水腫液的滲出，改善患者換氣功能，提高組織氧供[17]；②呼氣末正壓可有效避免肺泡塌陷，減少無效死腔的面積，增加肺換氣功能；③呼氣末正壓可增高胸腔內壓力，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷[18]。且國內外大多數學者的研究表明，呼吸末正壓在0-10 cm H2O，不會影響心排血量，不會影響血流動力學的穩(wěn)定，呼吸末正壓在4-12 cm H2O可促進心排指數升高，同時也消除許多心內科專家擔心呼吸末正壓會影響左心功能及心輸出量的質疑[19-20]。多份心衰指南亦推薦使用無創(chuàng)呼吸機作為治療的手段之一。

本研究在選用無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣的基礎上，同時考慮到患者近期組織灌注和氧供等問題及遠期療效等，需在合適時機上選用合理的利尿方案，減輕心臟前負荷和液體負荷，減少組織的水腫，利于組織的新陳代謝的恢復。考慮到目前的常規(guī)使用的利尿劑存在很多臨床問題，因為目前利尿劑藥物在臨床使用廣泛，常出現利尿劑抵抗，臨床醫(yī)生在一味追求利尿效果時，不斷的增加利尿劑的劑量，但隨之而來的問題是腎臟負擔加重，電解質紊亂、尿酸代謝異常及糖脂代謝異常等，有研究報道利尿劑隨劑量顯著升高，而出現相應的死亡率增加，眾多問題限制了利尿劑在終末期心臟疾病中的使用[21]，因此，有許多研究表明，采用不用靶點的利尿藥物治療成為研究的熱點，目前較多的是一種新型的口服精氨酸加壓素（AVP）V2受體的新型拮抗劑托伐普坦，它可避免出現低鉀血癥，并在利尿劑抵抗時，仍有利尿作用，并改善水鈉潴留，不影響腎功能，同時因可以快速有效的利尿，可有效改善包括腎、肝等重要臟器的淤血情況，保護器官功能。許多研究表明，托伐普坦可有效的治療心衰患者，特別是合并有低鈉血癥者。

綜上所述，選用無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣聯合托伐普坦有眾多的理論及研究支撐。本研究通過確診的急性心衰患者56例，來探討無創(chuàng)呼吸機聯合托伐普坦治療的臨床療效及不良反應觀察。治療組患者在常規(guī)藥物治療基礎上，采用了無創(chuàng)呼吸機，聯合托伐普坦治療，可有效的改善心功能分級及臨床生命體征及各項指標，顯著減低死亡率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。且治療組患者的急性腎功能不全、低鉀血癥、嚴重心律失常等不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。因此，無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣聯合托伐普坦治療急性心衰患者有較多的臨床療效，可提高患者的生存質量，避免相應的腎臟損傷等，減少因疾病導致的住院經濟成本，為家庭及社會減少經濟負擔，值得在臨床上推廣，但因入選本研究的例數及觀察指標的有效，可能存在觀察欠缺，因此，希望有更多的研究能充實此類研究。

表3 治療組與對照組急性心衰患者的臨床療效變化比較(±s)

表3 治療組與對照組急性心衰患者的臨床療效變化比較(±s)

注：上述比較交互作用P 均>0.05

項 目 治療前 χ2/t 值 P 值 治療 1天后 χ2/t 值 P 值治療組 對照組 治療組 對照組心率（次/分） 126.9±8.3 127.4±9.1 0.199 0.843 101.5±11.3 110.6±16.5 2.419 0.019 MAP（mmHg） 107.5±30.8 112.7±29.4 0.603 0.549 100.1±11.8 109.3±20.9 2.025 0.048呼吸（次/分） 32±4 32±5 0.479 0.634 25±5 28±6 2.156 0.036 PH 7.28±0.05 7.27±0.06 0.568 0.572 7.33±0.04 7.31±0.05 2.054 0.045 PO2（mmHg） 56.3±4.5 56.9±4.6 0.444 0.659 75.0±7.4 66.9±9.0 3.711 0.000 PCO2（mmHg） 57.0±4.3 57.8±5.4 0.574 0.568 47.4±7.0 54.1±9.3 3.046 0.004腦鈉肽前體 12221±1782 11929±2074 0.564 0.575 10216±1240 11383±2423 2.268 0.027心功能分級 2.9±0.9 2.8±0.8 0.343 0.733 2.3±0.7 2.8±1.0 2.045 0.046