比較放射性支架與覆膜自膨式金屬支架在中晚期食管癌患者中的臨床療效

江南，趙一，朱陸云，羅雯琪，鞏瑞想，張熠，董璐璐，徐露佳，韓大正

（河南大學第一附屬醫院 消化內科，河南 開封）

0 引言

食管癌是全球第八大最常見的癌癥，也是與癌癥相關的死亡的第六大主要原因[1]，在我國更是高發的惡性腫瘤之一，食管癌患者的生存率非常低，2012年，全世界估計診斷出456,000例新病例,約400,000人死亡，而2018年有超過500,000例新病例，5年生存率約10%～15%左右，居惡性腫瘤死亡的第 4 位[2]，因為早期癥狀不明顯，大多數患者就診時已為晚期，進行性吞咽困難是其就診時的主要癥狀，也是晚期并發癥之一，食管狹窄導致患者進食困難，使患者生活質量明顯下降，甚至直接危及患者生命。為了打開梗阻的食管，通常使用食管支架來改善進食，這也已成為食管癌晚期吞咽困難的主要姑息療法，普通覆膜金屬食管支架可有效緩解食管狹窄，減輕吞咽困難癥狀，改善患者生活質量，然而隨著瘢痕纖維增生及收縮、腫瘤組織生長，食管再梗阻發生率較高[3]，本研究將對125I放射性粒子支架與完全覆膜自膨式金屬支架對中晚期食管癌患者吞咽困難程度的改善、并發癥發生率、中位生存時間臨床療效進行比較。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年9月我院消化內科及腫瘤內科收治的經胃鏡及病理確診為中晚期食管癌的患者56例作為研究對象，按就診順序隨機分為兩組，觀察組（125I粒子組）和對照組（完全覆膜自膨式金屬支架組），每組各28例，納入標準：（1）經病理檢查確診為食管癌，并接受放射性食管支架置入術者；（2）Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌患者（腫瘤侵及主動脈及氣管的T4病變）；（3）所有患者Stooler吞咽困難分級法分級均≥2級；（4）患者均自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）無法耐受支架置入手術或拒絕放射性支架置入者；（2）預期生存期≤3個月；（3）合并嚴重的心肺疾病。所有患者均進行胃鏡檢查并行病理活檢，證實為食管癌。其中觀察組28例患者，男22例，女6例，年齡50～85歲，平均（65.35±7.86）歲，TNM 分期：Ⅲ期20例、Ⅳ期8例，腫瘤部位：上段3例、中段21例、下段4例。對照組28例，男23例、女 5例，年齡 48～84歲，平均（67.85±9.81）歲，TNM 分期：Ⅲ期24例、Ⅳ期4例，腫瘤部位：上段4例、中段19例、下段5例。兩組患者的年齡、性別、TNM 分期、部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。根據Stooler吞咽困難分級法：0級無癥狀，能進各種食物；1級偶爾發生，能進軟食；2級能進半流質；3級僅能進流質食物；4級不能進食，水甚至唾液也不能咽下。性別、年齡、腫瘤TNM分期、病變部位、Stooler吞咽困難分級差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 內鏡與材料

內鏡采用Pentax EG-2930/2931型纖維胃鏡系統，支架為覆硅膠膜直管型支架系統（南京微創醫學科技股份有限公司）。

2.2 支架置入

所有患者均有同一醫師完成操作，術前排除手術禁忌及完善相關檢查，首先通過超細胃鏡檢查，確定并測量食管狹窄部位、長度及程度，根據測量結果選擇合適的食管支架，支架的口側和肛側應分別超過腫瘤病變邊緣的2cm，內鏡下置入導絲，在內鏡觀察下沿導絲置入支架，支架釋放后，行內鏡觀察，支架位置可，病變部位無出血，方退出內鏡。兩組患者支架置入方式一樣，共置入支架56個。

3 統計學處理

數據統計分析采用 SPSS 25.0進行處理，所有計量指標均采用（±s）進行統計描述；計數資料用率(%)表示，應用χ2值檢驗；P＜0.05具有統計學意義。

4 結果

4.1 支架置入前后吞咽困難緩解率比較

兩組手術前后吞咽因難 Stooler 分級比較，兩組術后1周吞咽因難 Stooler 分機均明顯下降，緩解率均為 100% ，兩組患者置入后與術前相比，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，兩組間患者對比吞咽困難評分無明顯差異（P＞0.05），見表 1 。

表1 兩組術前及術后1 周吞咽因難 Stooler 分級比較

4.2 并發癥發生率比較

兩組患者術后出現出血、胸痛發生率比較，觀察組稍高于對照組，但差異無統計學意義 (P＞0.05)，其中對照組1例患者支架置入后2周，無法耐受疼痛，給予支架取出。對照組食管再狹窄高于觀察組，差異有統計學意義 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后出現出血、胸痛、再狹窄并發癥發生率比較[例(%)]

4.3 生存率與中位生存期比較

隨訪1年結果顯示，觀察組和對照組患者生存率分別為85.71%和64.28%，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者中位生存期為331.6天，對照組患者中位生存期為203.8天，觀察組中位生存期明顯長于對照組，差異具有統計學意義(P＜0．05)，見表 3。

表3 兩組生存率及中位生存期比較

5 討論

食管癌仍然是世界范圍內與癌癥相關的死亡的主要原因。由于早期食管癌癥狀較輕微，多表現為胸骨后不適、燒灼感等非特異性癥狀，酷似反流性食管炎等良性病變，不易引起患者重視，患者就診時多以明顯的吞咽困難癥狀入院，然而此時病情多已進入中晚期，失去了外科根治治療的機會，此階段解決患者的食管梗阻，改善進食狀況，提高患者生活質量，成為整個診療環節中的重中之重，使用食管支架解決吞咽困難仍然是那些無法手術的食管惡性腫瘤患者的當前主要姑息治療選擇，食管覆膜支架置入不僅可以迅速解決食管機械梗阻，緩解患者吞咽困難癥狀，而且覆膜支架對食管潰瘍、食管-氣管瘺具有一定的預防與治療作用，但對食管癌本身無任何治療作用，無法阻止腫瘤組織生長，遠期再狹窄率較高，最近幾年，粒子支架在臨床應用不斷擴大，有研究證明，粒子支架中的125I粒子能對食管腫瘤組織持續內放療，且半徑為2 cm的輻射范圍既能形成對腫瘤區域高劑量的放療。可減少腫瘤病灶周圍血管的形成，阻斷腫瘤細胞 DNA 的復制過程[4]，又不會對組織造成明顯損傷，放射性肺炎等并發癥發生率低。

本研究中，兩組患者分別置入支架后，吞咽困難分級均明顯下降，相較術前均有統計學意義，隨訪1年后，對照組食管再狹窄率明顯高于觀察組，考慮可能是觀察組中放射性粒子有延緩腫瘤組織生長的作用，但兩組患者出血、胸痛并發癥無明顯差異，通過隨訪，對照組患者1例因嚴重胸痛無法耐受，2周后行支架取出術，后死于惡病質，5例死于心血管意外，1例死于消化道大出血，3例死于腦血管意外；觀察組患者2例死于惡病質，2例死于心腦血管意外，結果顯示觀察組生存率、中位生存期均高于對照組，差異具有統計學意義，從這一結果中顯示，食管癌患者的生存時間延長可能得益于放射性支架的置入。

綜上所述，食管內放置支架對中晚期食管癌患者吞咽困難有很好的療效，食管內置入放射性支架可以較長時間的緩解中晚期食管癌患者吞咽困難癥狀，效果優于普通金屬覆膜支架，可一定程度降低術后食管再狹窄率，而且可延長患者生存時間，提高患者生存率，在今后的臨床工作中有一定的推廣價值。