高血壓與卒中后抑郁發病相關性的meta 分析

廖嘉雯，李心桐，劉穎，姜偉時，史曉妹，苑杰

（河北省唐山市華北理工大學心理學院，河北 唐山）

0 引言

卒中是指因供應腦組織的血管堵塞或破裂出血引起的急性腦組織損傷。全球疾病負擔研究2013顯示，中國是全球卒中危險因素暴露水平較高的國家之一，約94%的卒中負擔由高血壓、高脂血癥、冠心病及糖尿病等可控性危險因素造成[1]。卒中后抑郁是指有腦卒中史后誘發的繼發性抑郁[2]，其嚴重影響患者的預后與生活質量[3]，目前，對卒中后抑郁的發病機制尚未明確，有較多因素可誘導其發生。由于早期識別、準確診斷該疾病有一定的臨床意義[4]。近年來，國內外學者對高血壓對卒中后抑郁的研究較多，但研究結果還存在不明確或不一致的地方，仍需要進一步探討，因此本研究采用meta分析的方法對國內外近些年來公開發表的有關高血壓對卒中后抑郁發病影響的研究進行綜合分析，探討高血壓對卒中后抑郁發病的影響，為臨床醫生對卒中患者的預后和臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用關鍵詞和主題詞相結合的方法， 通過計算機文獻檢索，以“卒中后抑郁”、“高血壓”作為中文檢索詞檢索中國知網、維普數據庫、萬方等中文數據庫，以“post-stroke depression”、“hypertension”、“high blood pressure”為主要英文檢索詞通過檢索式檢索 Cochrane library、Web of Science、EMBASE和 PUBMED等英文數據庫并輔以文獻追溯、手工檢索等方法，收集1990年1月至2019年6月國內外公開發表的有關文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）為病例對照研究、隊列研究，有研究的開展或發表年限；2）研究目的為探究卒中后抑郁的發病因素；3）研究對象均為符合國內外診斷標準的卒中患者；4）實驗的設計為卒中后抑郁組與卒中后非抑郁組，卒中后抑郁的評估符合標準，分析比較兩組暴露因素；5）實驗數據齊全；6）暴露因素包括高血壓；7）為中英文文獻。

排除標準：1) 動物研究；2）沒有明確的診斷標準；3）沒有提供病例及對照來源或配比條件；4）對暴露的定義與其他的文獻差異大；5）沒有科學的資料收集方法；6）無對照組；7）沒有資料分析方法或有誤；8）綜述、學位論文、會議論文及重復發表的文獻。

1.3 資料提取

由兩名研究人員根據納入標準和剔除標準獨立閱讀，篩選文獻，剔除樣本量少、重復報道、無原始數據等文獻。信息提取的內容包括以下內容：1）基本信息：作者，發表時間，期刊名稱，病例組及對照組樣本量，研究人群，暴露因素；2）研究對象：病例組及對照組的年齡、性別、既往史等一般情況；3）數據：病例組與對照組的患者數，含有暴露因素的患者數。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價根據紐卡斯卡-渥太華質量評價表（Newcastle-Ottawa，NOS）對病例-對照研究、隊列研究進行質量評價。評價標準包括病例選擇、可比性、暴露、數據等方面。總分為9分，≧6分的文獻認為質量可靠。2名評價者獨立評價文獻，當遇到分歧通過討論或由第3名研究人員協助解決。

1.5 統計學方法

采用Rev MAN5.3統計軟件進行異質性檢驗及合并OR值和95%CI的計算。各個研究間的異質性分析采用卡方檢驗，當各研究間無異質性時（P＞0.1，I2<50%），使用固定效應模型綜合分析；當研究間存在異質性時（P＜0.1，I2>50%）盡可能找出異質性的來源，若兩項研究之間無臨床異質性或差異無統計學意義時存在統計學異質性時使用隨機效應模型；異質性來源行敏感性分析或亞組分析；當各項研究結果間無顯著異質性時，比較隨機和固定效應兩種模型的結果和累積性分析，評估結果的穩定性，如果兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時，采取描述性分析。計數資料采用比值比（odds ratios，OR）為顯效分析統計量，各效應量均以95%可信區間（95%confidence interval，95%CI）表示，并對合并統計量進行檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

經初步檢索出4880篇文獻，通過文獻剔除標準，篩選得71篇文獻，經過研究人員閱讀全文后最終得出16篇文獻符合標準[5-21]，共有5294例卒中患者。納入文獻的基線資料和質量評價參見表1。

2.2 高血壓與卒中后抑郁發病相關性的meta 分析

共納入16篇文獻，有5294例卒中患者，其中3658例有高血壓病史，1636例無高血壓病史。經異質性檢驗，χ2=106.70，自由度為15，P＜0.00001，I2=86%，合并OR為1.85，總體效應檢驗Z=2.71（P=0.007），有統計學意義。提示高血壓是卒中后抑郁發病的危險因素。見圖1。

3 討論

卒中后抑郁是常見的卒中并發癥，其與卒中的不良預后密切相關，不僅導致神經功能恢復障礙，患者獨立生活能力喪失，住院時間延長，甚至導致了卒中患者死亡率的升高[22]。雖然目前卒中后抑郁的發病機制尚不明確，既往有大量研究證明有卒中部位、失語癥、和抑郁家族史可以影響其發病[23]，但是對于一些卒中危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病對卒中后抑郁發病的影響研究結果存在不一致。本研究在整理以往研究結果的基礎之上，運用了循證醫學的方法，對高血壓與卒中后抑郁的相關性進行系統評價。所納入研究的文獻通過了嚴格的納入和剔除標準篩選得出并且進行了質量評價，提高了本次研究的可靠性與真實性。本研究共納入16篇文獻，結果表明高血壓是卒中后抑郁發病的危險因素，這與既往研究的結果一致[16]，這些研究認為高血壓會造成患者小血管病變，進而引起血管性抑郁的發生，增加了卒中患者得抑郁的風險。也有學者研究表明[23]，卒中合并高血壓的患者卒中后抑郁的發生多與額葉或者左基底節及其邊緣等連接部的損害有一定關聯，可能是因為這些部位的腦損害可影響該區域的去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經通路，造成神經遞質的減少從而引起抑郁的發生。在現有的一些研究中發現高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥等卒中危險因素均與卒中后抑郁的發生相關，可能是由于患有這些慢性病的卒中患者臨床治療效果差，治療時間相對較長，花費的費用多，導致患者及其家屬的心理及經濟負擔過重，易造成卒中后抑郁的發生[24]。因此，在臨床中仍然不能忽視卒中危險因素對卒中后抑郁的影響，它們之間可能存在一定的關聯性，對患有高血壓的卒中患者仍需做好卒中后抑郁的預防工作，避免疾病的發生。

表1 入選文獻的基本情況

圖1 高血壓與卒中后抑郁發病相關性的meta 分析

吸煙和飲酒是引起高血壓發生的危險因素，卒中后抑郁的發病還可能與吸煙、飲酒等危險因素相關，但因為涉及到這些因素的臨床研究相對較少以及相關研究數據不全，故本次研究主要探索高血壓對卒中后抑郁發病的相關性，另外由于在危險因素的相關研究中，隨機對照臨床試驗的可行性較差，本次研究主要以病例對照研究為主，雖然該研究已對當前所發表的文獻進行了全面的篩查和評估，為了能更加全面地了解高血壓對卒中后抑郁發病的影響，但由于存在樣本量、所納入文獻質量等問題的影響，所得結論存在一定的局限性，會使論證的結果受到一定的影響。

綜上所述，高血壓與冠心病是卒中后抑郁發病相關，是其危險因素，二者可增加卒中后抑郁的發病風險，在臨床中應對卒中合并高血壓或冠心病的患者提前做好關于卒中后抑郁的預防工作，盡量避免其抑郁的發生，其他卒中危險因素與卒中后抑郁發病的相關性尚待進一步的驗證。卒中后抑郁雖然與多種卒中危險因素相關，但其中具體的病理生理學機制仍不清楚，并且在當前也缺乏特異性治療方案，所以，早期發現尤為關鍵。因此，了解與卒中后抑郁發病的相關因素，早期預防以及早期治療，有利于減輕卒中患者的痛苦并且提高其生活質量。