PDCA 循環法降低檢驗科不合格標本率的效果分析

成明，沈小麗

（1.上海市公惠醫院檢驗科，上海 ； 2.重慶市北碚區中醫院檢驗科，重慶）

0 引言

檢驗科作為醫院重要的臨床科室，在確保臨床送檢標本檢驗結果的準確性與可靠性方面擔負著重要作用[1]。檢驗的質量控制工作是檢驗科的重中之重。其中送檢的標本是否合格是分析前質量控制的關鍵。我院經常會出現因為送檢標本不合格而影響檢測結果的準確性，進而延誤醫生對患者疾病的診斷與治療。因此，如何降低送檢標本的不合格率，是目前急需解決的問題。

PDCA 循環法又稱戴明環，是國內外通用的一種管理方法，它是由著名的美國質量管理專家戴明博士于 20 世紀 50 年代初提出的不斷改進質量管理的科學程序。包括P(Plan 計劃)、D(Do 執行)、C(Check 檢查 )、A(Action 行動或處理 )四個階段[2,3]。我科于2018年11月開始將PDCA循環法運用在降低臨床送檢標本不合格率的管理中，取得顯著的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年 6月至2018年10月實施PDCA法前送檢標本35237份，作為對照組。其中門診標本10658 份，住院標本24579份。PDCA循環管理法實施后，2019年 1月 - 5 月送檢標本39584份，作為實驗組。其中門診標本13679 份，住院 標本25905份。對開展 PDCA 法前后標本的不合格情況進行統計分析。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 成立PDCA小組成立CQI小組 由以檢驗科主任為負責人，檢驗科主管技師及各臨床科室指定質控員，護理人員為成員共同組成。對小組成員進行 PDCA 活動步驟及涉及管理工具的培訓，擬定活動計劃。

1.2.1.2 現狀調研 為全面了解我院送檢的檢驗標本不合格率，調查 2018年 6 月-10月全院檢驗標本不合格情況。經統計，送檢標本共35237份，其中不合格標本有979份，不合格率為2.78%，根據病區統計發現不同病區的檢測標本不合格率有較大差異，其中腫瘤科、神經內科、呼吸科標本不合格率較高，均超過 3.5%，最高科室呼吸科達 5.17%。標本種類的不合格率也存在較大差異，其中血液標本不合格率最高，為3.22%。

1.2.1.3 原因分析 運用頭腦風暴法[4]，從人員、軟件和制度等方面進行分析，找出各種原因，歸納總結后繪制魚骨圖(圖1)。不合格標本主要是血液標本采集量過多/過少、有凝塊、嚴重溶血/脂血；尿液、大便主要是標本量過多/過少，容器錯誤和患者信息錯誤；痰標本主要是容器錯誤，痰液質量不合格。造成不合格標本的主要原因是醫務人員沒有按操作規程執行，培訓力度不夠，責任心不強，與患者缺少溝通等。

1.2.1.4 目標設定 根據《醫院管理學 - 臨床實驗室管理分冊》[5]和本科室質量管理手冊的要求，將標本不合格率控制在1%以內。

1.2.1.5 擬定對策 ① 完善檢驗科標本退回、拒收制度，制定標本采集運送制度并進行全員培訓及考核。② 制作各類標本采集和運送方法及注意事項的操作卡，方便護士操作。③ 增加檢驗科LIS系統中不合格標本的原因并與臨床LIS系統共享。④ 對存在問題，提出解決方案，加強業務能力培訓，制定下一階段工計劃。

1.2.2 執行階段

① 要求全院醫護人員對檢驗科的標本退回、拒收制度和標本采集運送制度熟悉，并嚴格按制度全院落實執行。定期組織科室人員培訓并考核。檢驗科工作人員加強與臨床醫護人員溝通。對門診留取標本的患者，要在醒目地方圖文提示留取標本的方法，做好與患者溝通工作。② 加強對護理人員進行采血技術培訓，并對護理人員進行培訓并建立考核制度，定期考核。③ 完善檢驗科LIS系統中不合格標本的原因，做到包含全部不合格原因并與臨床LIS系統共享，檢驗科一旦拒收標本，LIS系統自動提示護士不合格原因，護士可及時進行處理。④ 對科室一線檢驗人員定期培訓，每月至少開展一次會議，共同討論和解決PDCA 過程中的問題及制定下一步的任務計劃等。

1.2.3 檢查階段

質量管理小組成員定期對護理和檢驗人員進行考核，考核內容包括標本采集相關制度及注意事項等。每月召開會議，對相關制度及流程進行持續改進。追蹤檢驗科制定的各項整改措施和流程制度是否落實到位。

1.2.4 行動階段

通過質量持續改進，標本不合格率有較大幅度下降。但仍存在一些問題沒有解決。因此，對上一階段所存在的問題及時提出整改意見，進入下一輪PDCA循環[6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本不合格率明顯下降

2018年 6月 至 2018年10月未實施PDCA法前送檢標本為35237份，不合格率2.78% ，門診標本不合格率0.98%，住院標本不合格率3.56%。將 2018年 6月-2018年 10月的檢測標本作為對照組。PDCA循環管理法實施后不合格標本率明顯降低。2019年 1月 - 5 月共送檢標本39584份，不合格率下降到0.98%，門診標本不合格率0.41%，住院標本不合格率1.28%。將2019年 1月- 5 月的檢測標本作為實驗組。實施前后差異均有統計學意義(P＜0.05)（表 1）。

2.2 PDCA 法實施前后不同科室的檢測標本不合格率情況

實施前腫瘤科、神經內科、呼吸科標本不合格率較高，均超過3.5%，最高科室呼吸科達 5.17%。實施后各病區標本不合格率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 PDCA 實施前后各科室標本不合格率 n (%)

2.3 PDCA 法實施前后標本種類的不合格率情況

實施前不同種類標本不合格率在2.5%左右，血液標本不合格率最高，為3.22%。實施后不同種類標本不合格率均有大幅度下降。實施前后差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

PDCA循環是一種國際通用的質量管理模式，應用于各行各業，是不斷循環持續改進的全面質量管理過程[7,8]。每經過一次 PDCA循環，可以解決一些問題，實現質量持續改進。近年來PDCA循環廣泛應用于國內外各醫療機構，不僅應用于醫院的整體質量管理，而且也應用于醫院各科室各項工作的持續改進中，并取得顯著效果[9-11]。

表3 PDCA 實施前后各種類標本不合格率 n (%)

本研究在應用 PDCA 循環法降低標本不合格率的過程中，遵循PDCA 原理。我們采用魚骨圖和調查問卷的方法，找出標本不合格的主要種類、科室和主要原因。通過相關制度的制定、對醫護人員的宣講培訓、技術考核、完善LIS系統的功能等改進措施， 提高標本合格率。結果顯示：通過實施 PDCA 循環，標本不合格率明顯降低。實施前標本不合格率2.78% ，實施后不合格率為0.98%，表明針對性措施執行有效。在 PDCA循環中，我們發現血液、尿液以及大便標本的不合格率較高超過 2.5%，主要為血液標本采集量過多/過少、抽錯采集管、有凝塊、嚴重溶血/脂血；標本量過多/過少，容器錯誤和患者信息錯誤。針對這些問題及時與臨床科室反映情況，電話指導，LIS系統回報，并制定操作流程。經過PDCA循環后，標本不合格率下降到1%以內。

PDCA 循環不是一次性質量管理行為，其 4個過程是周而復始地進行，其終點也即是起點[12]。 進行一次PDCA 循環只能解決一部分問題，仍存在一些問題有待解決或又出現新的問題，因此需要進行下一次PDCA循環[13]。本研究中雖然標本合格率整體有明顯下降，但住院的標本不合格率為1.28%，仍未達到標準，需轉入下一次PDCA 循環，進行持續改進。

本研究通過PDCA 循環，有效地降低了標本的不合格率，同時增強了與臨床團隊合作、與患者溝通的能力。通過本次 PDCA 活動，提高了檢驗科綜合素質，使科室更加規范化、標準化管理，為臨床和患者提供準確和可靠的檢驗結果。