冠脈支架植入術(shù)后藍趾綜合征1例

程曉燕 ，劉冰

（1.華北理工大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 唐山；2. 河北省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 石家莊）

0 引言

藍趾綜合征是指由肢體的微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴劇痛等癥狀的綜合征。本文通過對1例冠脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)藍趾綜合征的典型病例進行分析，討論此類罕見病的病因,臨床表現(xiàn)、診斷及合理治療對策。

1 病例介紹

1.1 一般資料

男，74歲。2019-09-10下午因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年余，維持性血液透析1月余，納差乏力1周”收入我院腎內(nèi)科，患者發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年余，維持性血液透析1月余，曾多次胸悶、胸痛發(fā)作，伴氣短，發(fā)作頻率及時間較前進行性加重，活動耐量減退，遂于2019-9-4于北京某三甲醫(yī)院行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)予以出院。患者近1周食欲不佳，食量明顯減少，伴有乏力。既往冠心病、高血壓、糖尿病、左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等病史。

1.2 入院查體

T36.3℃，P83次/分，R20次/分，BP135/69mmHg。神志清楚，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音粗，動靜脈內(nèi)瘺處可觸及震顫，可聞及血管雜音。左足第一趾呈紫褐色，余肢體無明顯異常。雙下肢無水腫。

1.3 輔助檢查

凝血五項:纖維蛋白原含量:4.88g/L;D二聚體定量:3.95mg/L FEU;血 液 分 析 :淋 巴 細 胞（LYMPH）:16.20%;淋 巴 細胞 (LYMPH#):1.04×109/L;血 紅 蛋 白 (HGB):86.00g/L;肌 鈣蛋白T:2.050ng/mL;生化全項:白蛋白(溴甲酚綠法):34.9g/L;鈣 :2.08mmoL/L;磷 :2.09mmoL/L;尿 素 :24.6mmoL/L;肌酐:696.7umoL/L;尿酸:448.4umoL/L;甘油三酯:3.11mmoL/L。心臟彩超:冠狀動脈支架術(shù)后,室壁運動節(jié)律不整欠協(xié)調(diào),左房擴張,主動脈瓣鈣化伴少量反流,二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化伴少量反流,三尖瓣少量反流,肺動脈壓輕度增高。

1.4 病情變化及治療

2019-09-10患者入院訴腳趾疼痛，較劇烈，查體可見左足第一趾青紫，皮溫略低，足背動脈搏動可觸及（圖1）。經(jīng)內(nèi)分泌科、血管外科會診之后，診斷藍趾綜合征，給與阿司匹林、前列地爾、罌栗堿等藥物治療，患者腳趾疼痛較前逐漸減輕。2019-10-08患者病情平穩(wěn)出院，左足第一趾呈紅色，局部皮溫可。

1.5 隨訪與預(yù)后

出院1個月后門診復(fù)診，患者一般情況可，左足第一趾顏色正常，余無異常（圖 2）。

圖1

圖2

2 藍指 / 趾綜合征病因

Komody最早在其1976年的出版物中對“藍腳趾綜合癥”（BTS）進行了描述，指在沒有外傷史，沒有低溫所致熱損傷和沒有由高鐵血紅蛋白血癥或缺氧引起的全身發(fā)紺癥狀的患者中，出現(xiàn)一個或多個腳趾的藍色或紫色變色。典型的皮膚癥狀可包括發(fā)紺、網(wǎng)紋、紫癜、潰瘍甚至壞死[1]，病人經(jīng)常有刺激性的急性疼痛[2]。之后在1990年，Benvegna 進一步闡述了藍趾綜合征與主動脈內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，既動脈粥樣硬化斑塊破裂和膽固醇結(jié)晶造成末梢栓塞而導(dǎo)致藍趾綜合征[3]。目前研究表明，藍趾綜合征病因包括：動脈粥樣硬化、心臟栓塞 、高粘度綜合征、高凝狀態(tài)、血管炎 、傳染病 、血管收縮、其他鈣化防御 、皮質(zhì)類固醇相關(guān)疾病等[4-6]。其中周圍微栓塞是最常見的一種BTS癥狀發(fā)展的原因，栓塞物質(zhì)包括微血栓，膽固醇晶體或纖維蛋白血小板聚集體。膽固醇栓子存在于小動脈和小動脈中，其直徑通常在100～200μm之間。 栓塞事件通常是由位于主動脈和下肢血管內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊或動脈瘤腔內(nèi)的血栓引起的[7]。有文獻報導(dǎo)，其他罕見病因如腫瘤化療并發(fā)癥、嗜鉻細胞瘤、POEMS綜合征等。

3 臨床表現(xiàn)

55歲以上患有動脈粥樣硬化的男性在進行動脈造影，心臟導(dǎo)管插入術(shù)，血管外科手術(shù)或抗凝治療后通常會發(fā)生膽固醇栓塞[8]。它表現(xiàn)為腎功能衰竭，腹痛，全身癥狀，或者最常見的（在 88%的情況下）表現(xiàn)為皮膚發(fā)現(xiàn)。 65%的患者中發(fā)現(xiàn)了以組織缺血為特征 的“藍趾綜合癥”[9]。 病變可出現(xiàn)在身體的任何位置，但最常見于下肢。 大多數(shù)因局部缺血而疼痛。該病可發(fā)展為壞死。由于栓塞會影響小直徑的血管，因此通常仍可檢測到外周脈搏。因此，同時存在遠端壞疽/潰瘍和可觸及的脈搏被認為高度提示藍腳趾綜合癥[10]。如果微栓子的起源靠近在腹主動脈分叉處，常皮膚早期雙側(cè)受累，出現(xiàn)紫紺和網(wǎng)狀青斑[11-14]。根據(jù)栓子起源部位，還可能影響相應(yīng)的其他身體部位，例如腎臟，肝臟，脾臟，胰腺，胃腸道和腎上腺，在多器官受累的情況下，死亡率高達81%。手術(shù)或血管內(nèi)治療以及正確控制心血管危險因素已被證明可有效降低新發(fā)事件的發(fā)生率[13]。

4 臨床診斷及診治

藍趾綜合征患者應(yīng)具備以下幾條主要指標：（1）伴有藍趾綜合征相關(guān)病因的老年患者；（2）出現(xiàn)趾（指）端皮膚藍紫色改變，伴有趾（指）端發(fā)涼、麻木感、趾（指）端靜息痛甚至皮膚及組織壞死；（3）可累及多個臟器，大約一半的動脈粥樣硬化栓塞患者會發(fā)展為臨床腎臟疾病。還可有其他器官（如胃腸道、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)膜等）栓塞的表現(xiàn)；（4）結(jié)合PVL及彩超檢查結(jié)果可以臨床確診；（5）診斷金標準為組織病理檢查[15]（一般取樣后采樣點愈合差，組織病理活檢不經(jīng)常進行[16]）。鑒別診斷：下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）、糖尿病動脈閉塞癥（DASO）、雷諾氏病、手足發(fā)紺等疾病。

治療:治療的主要內(nèi)容是早期發(fā)現(xiàn)和清除栓塞源[17]。

4.1 對癥治療

改變危險因素，如戒煙、休息、患肢保暖、受損器官的功能支持，皮膚淺表壞死給與消毒及必要抗感染治療。

4.2 藥物治療

對于栓子的來源不明或廣泛性動脈硬化者，治療動脈硬化是防治藍趾綜合征的重要措施，如應(yīng)用他汀類藥物及抗血小板藥[18]。目前研究發(fā)現(xiàn)前列地爾脂質(zhì)體制劑治療藍趾綜合征的療效明顯[19]，前列地爾可改善患者皮損、疼痛等臨床癥狀，也可改善微循環(huán)。去除活動性主動脈壁血栓的管理包括抗凝，溶栓，但因抗凝、溶栓治療本身可導(dǎo)致動脈栓塞，故抗凝、溶栓存在很大爭議[18，20,21]。

4.3 外科手術(shù)

有明確脫落栓子來源的患者，可行手術(shù)去除栓子來源。