社會(huì)工作介入住院慢性精神障礙患者個(gè)案管理的探析

蔣琳娜 劉蘇敏 吳琦

摘要：上海市民政Y精神衛(wèi)生中心創(chuàng)設(shè)的精神病患病情好轉(zhuǎn)后入住社區(qū)生活模擬區(qū)、由少數(shù)醫(yī)生和社工為患者提供從醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)生活前的預(yù)演和過(guò)渡適應(yīng)幫助等服務(wù)，此作法改變了以往的病人出院后直接回歸社區(qū)，因不適應(yīng)又舊病復(fù)發(fā)的弊端，大量例證說(shuō)明這是一種值得推廣的作法。過(guò)渡區(qū)的社工在幫扶中協(xié)調(diào)資源、開(kāi)展輔導(dǎo)、記錄日常表現(xiàn)、參與評(píng)估、聯(lián)系家屬、整合社會(huì)資源，使患者得到延伸性支持。這種作法具有科學(xué)性和必要性，然而這項(xiàng)工作的推廣，還需完善相關(guān)制度;引入自愿者隊(duì)伍加入管理服務(wù);明確社工角色，建立服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以期幫助精神障礙患者順利回歸社會(huì)生活。

關(guān)鍵詞：社會(huì)工作;個(gè)案管理;住院精神障礙患者

中圖分類號(hào)：C916 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：CN61-1487-（2020）02-0047-03

緒論

（一）研究背景

近些年來(lái)，個(gè)案管理作為精神疾病全程干預(yù)模式在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家盛行。20世紀(jì)七八十年代，美國(guó)社會(huì)工作開(kāi)始推廣使用個(gè)案管理模式，為服務(wù)對(duì)象提供多元化的綜合服務(wù)。由一個(gè)多學(xué)科的個(gè)案管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)為社區(qū)患者提供長(zhǎng)期連續(xù)、全面綜合和個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)降低精神疾病患者的復(fù)發(fā)率、提高其生活質(zhì)量、穩(wěn)定社會(huì)等方面有著積極的作用。在上海，許多社區(qū)已經(jīng)成立社區(qū)個(gè)案管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)：由社區(qū)精防醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理咨詢師、康復(fù)治療師、民警、助殘員等組成多學(xué)科的個(gè)案管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)參與患者個(gè)案管理，實(shí)踐表明這種服務(wù)模式在對(duì)患者的幫扶中取得了良好的成效。

（二）研究目的

以上海市民政Y精神衛(wèi)生中心為例，在實(shí)踐中不斷探索個(gè)案管理（通過(guò)評(píng)估需求，針對(duì)需求制訂全面的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施個(gè)體服務(wù)計(jì)劃）在住院慢性精神障礙患者康復(fù)中的運(yùn)用，歸納出適合慢性精神障礙患者的個(gè)案管理工作方法，探討可行的個(gè)案管理社工服務(wù)模式。

（三）研究意義

長(zhǎng)期住院慢性精神障礙患者同時(shí)存在心理、生理、社會(huì)層面的需求，需要醫(yī)療、護(hù)理、心理、職業(yè)、教育等社會(huì)功能復(fù)原，但通常很難合理統(tǒng)籌提供這些服務(wù)的社會(huì)資源，而社工這一單一的角色又無(wú)法對(duì)這些需求都提供專業(yè)服務(wù)。個(gè)案管理是一種既協(xié)調(diào)又高效的為患者提供主動(dòng)服務(wù)的社區(qū)服務(wù)模式，通常利用多功能團(tuán)隊(duì)提供系統(tǒng)性整合服務(wù)，與傳統(tǒng)服務(wù)的不同之處在于由“患者請(qǐng)求服務(wù)”變“系統(tǒng)提供服務(wù)”。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）社會(huì)工作介入住院精神病患者的發(fā)展

精神障礙住院患者一般進(jìn)行封閉式管理，有一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)工作人員組成康復(fù)治療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，住院患者的病情會(huì)不斷變化，在各個(gè)治療階段，需要不同的醫(yī)護(hù)人員參與服務(wù)。在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》中明確指出，在精神科專科醫(yī)院試點(diǎn)推行醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。而且，精神衛(wèi)生領(lǐng)域社會(huì)工作介入的價(jià)值已經(jīng)逐步引起諸位研究者和政策制定者的關(guān)注，他們從社會(huì)工作制度框架設(shè)計(jì)、服務(wù)體系與實(shí)務(wù)模式等方面在進(jìn)行總結(jié)與歸納。

（二）綜述評(píng)價(jià)

搜索文獻(xiàn)多數(shù)為從護(hù)理角度來(lái)討論個(gè)案管理，在我國(guó)社會(huì)工作介入慢性精神障礙患者的康復(fù)歷史較為短暫，可供參考的文獻(xiàn)并不多，而個(gè)案管理在我國(guó)多運(yùn)用于糖尿病、社區(qū)戒毒、創(chuàng)傷后截癱患者、社區(qū)老年抑郁癥患者、精神障礙患者社區(qū)康復(fù)，對(duì)住院群體的研究護(hù)理層面較多，從社工角度出發(fā)的研究較少，鑒于社會(huì)工作是一個(gè)助人自助的過(guò)程，加上近年來(lái)Y中心在開(kāi)展社會(huì)工作中注重與醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等專業(yè)整合性開(kāi)展服務(wù)，故本文將從社工角度對(duì)慢性精神障礙患者中個(gè)案管理模式進(jìn)行分析研究。

（三）相關(guān)概念界定

1.個(gè)案管理

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重性精神疾病管理治療工作規(guī)范對(duì)此定義為：個(gè)案管理指對(duì)已明確診斷的患者，根據(jù)其病情、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)和心理功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估其精神癥狀、功能損害、面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)地為其制定階段性治療方案，以及職業(yè)生活能力的康復(fù)措施（也稱“個(gè)案管理計(jì)劃”）并實(shí)施，以使患者得到持續(xù)有效的治療，恢復(fù)勞動(dòng)能力、改善生活能力，幫助患者重新返回社會(huì)生活。

2.慢性精神障礙患者

即殘留型精神分裂癥病人，指在以“陽(yáng)性癥狀”為主后迅速轉(zhuǎn)入以“陰性癥狀”為主的、表現(xiàn)為非特征性的人格缺陷階段的精神分裂，多見(jiàn)于殘留型精神分裂癥、精神分裂癥。通常理解為是精神分裂癥體現(xiàn)的慢性形式的一種，多數(shù)帶有殘留精神癥狀的病人不妨礙其日常自理，但社會(huì)功能會(huì)減退且呈緩慢進(jìn)展。

3.精神衛(wèi)生社會(huì)工作

精神衛(wèi)生社會(huì)工作是涉及社會(huì)工作與精神醫(yī)療雙重領(lǐng)域的專門(mén)學(xué)科和實(shí)務(wù)領(lǐng)域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神衛(wèi)生措施中的社會(huì)工作實(shí)施，即可稱為精神衛(wèi)生或精神醫(yī)療社會(huì)工作，在臺(tái)灣亦稱精神病理社會(huì)工作。社會(huì)工作作為精神疾病防治康復(fù)的一支重要力量，在精神疾病患者康復(fù)過(guò)程中存在巨大的發(fā)展空間。

二、個(gè)案管理在住院精神障礙患者康復(fù)的適用性

（一）院內(nèi)社工服務(wù)現(xiàn)狀

民政系統(tǒng)精神健康社工，由于服務(wù)對(duì)象的病程較長(zhǎng)，社會(huì)支持較弱，憑借藥物、心理、康復(fù)治療相結(jié)合的方式，對(duì)住院患者開(kāi)展多種形式的群體康復(fù)和個(gè)體康復(fù)，在延緩精神障礙患者功能衰退與保留殘存功能方面起到了積極作用，社工主要從事患者在院內(nèi)的社工服務(wù)，服務(wù)涉及病區(qū)文娛、小組、個(gè)案、大型團(tuán)體、職業(yè)康復(fù)、志愿者等。

（二）院內(nèi)個(gè)案管理現(xiàn)狀

個(gè)案對(duì)象的多樣性，單一社工的助人方法已無(wú)法實(shí)現(xiàn)良好的服務(wù)成效，社工在服務(wù)中需要協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)、家屬等層面的資源，為服務(wù)對(duì)象爭(zhēng)取相關(guān)權(quán)益及支持，實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理模式的綜合運(yùn)用。Y中心把個(gè)案管理對(duì)象集中管理在模擬社會(huì)生活區(qū)，搭建一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)的精神會(huì)所模式，模擬區(qū)的設(shè)立，是為了讓那些達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在回歸社會(huì)之前能有一個(gè)緩沖和適應(yīng)的過(guò)程，從而達(dá)到模擬社會(huì)生活的效果。

（三）干預(yù)流程

1.患者本人及其監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)，病區(qū)主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由個(gè)案管理小組完成審查、鑒定。符合條件者方可轉(zhuǎn)入模擬區(qū)。

2.轉(zhuǎn)房前需對(duì)每一位患者進(jìn)行入室前的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行康復(fù)的評(píng)估。

3.每三個(gè)月對(duì)模擬區(qū)患者進(jìn)行一次中期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)可作出退出決定，轉(zhuǎn)回其他病區(qū)治療;對(duì)條件成熟者可回歸社會(huì)。

三、個(gè)案管理與社會(huì)工作關(guān)系

與傳統(tǒng)社會(huì)工作的關(guān)系表現(xiàn)為：個(gè)案管理主要面對(duì)具有多重性問(wèn)題的患者，注重患者需求，優(yōu)勢(shì)在于整合多重性資源，確保有效照顧患者。和其他社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)一樣，關(guān)心每一次有效提供的具體服務(wù)，但更重視是否通過(guò)整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)有效解決患者的問(wèn)題，并非只把工作重點(diǎn)放在每一次單項(xiàng)服務(wù)上。

在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，個(gè)案管理者在臨床個(gè)案中扮演的角色包括咨詢者、整合者、倡導(dǎo)者、經(jīng)紀(jì)人、問(wèn)題解決者、計(jì)劃者、資源控管者等多種角色。社會(huì)工作者主要與患者共同制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，承擔(dān)個(gè)案管理者的角色，進(jìn)行心理、人際、社會(huì)等多層面的社會(huì)工作系統(tǒng)介入，聯(lián)系社區(qū)資源，進(jìn)行社會(huì)倡導(dǎo)等。社會(huì)工作者還可以與康復(fù)治療師合作，從協(xié)調(diào)患者恢復(fù)個(gè)人角色能力，按照不同的年齡和角色提供訓(xùn)練，加強(qiáng)其在工作社交及自我照顧方面的獨(dú)立能力。

四、個(gè)案管理對(duì)住院精神障礙患者康復(fù)服務(wù)的可行性及必要性

（一）案例呈現(xiàn)及分析

案例一：小強(qiáng)為住院慢性精神障礙患者，病情穩(wěn)定后經(jīng)過(guò)申請(qǐng)入住模擬區(qū)，在模擬區(qū)生活期間平時(shí)多沉默不語(yǔ)。后覺(jué)得病情穩(wěn)定不需要再服用藥物，有時(shí)伴有幻聽(tīng)，故出現(xiàn)逃藥行為。

家庭結(jié)構(gòu)：父親早年因病過(guò)世，母親因患精神分裂在服務(wù)對(duì)象小時(shí)候就離家出走，造成服務(wù)對(duì)象家庭支持系統(tǒng)缺失，現(xiàn)由其叔叔做為監(jiān)護(hù)人，每月定期會(huì)客。

個(gè)案管理制定的目標(biāo)：經(jīng)過(guò)量表分析，案主主要問(wèn)題體現(xiàn)在陰性癥狀及社交能力上，因此聯(lián)合家屬、醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)等層面的資源，針對(duì)案主提升社交能力爭(zhēng)取相關(guān)權(quán)益及支持。

評(píng)估與跟進(jìn)：本次個(gè)案服務(wù)對(duì)象充分表達(dá)了個(gè)人需要和意見(jiàn)，比如希望和海外的親屬視頻通話，了解藥物的副作用和療效等，社會(huì)工作者協(xié)調(diào)各方資源為服務(wù)對(duì)象提供了社會(huì)、心理、醫(yī)療等多元化的支持，正確認(rèn)識(shí)逃藥現(xiàn)象，主動(dòng)性差，社會(huì)功能衰退等現(xiàn)象，并且改善了病區(qū)同伴的關(guān)系，也獲得了家庭系統(tǒng)支持。

案例二：案主大東，因起居無(wú)規(guī)律，生活懶散，不注意個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)任何事都漠不關(guān)心，一度發(fā)生過(guò)幾天沒(méi)有吃飯臥床睡覺(jué)等情況。街道居委將其從治療區(qū)轉(zhuǎn)到模擬社會(huì)生活區(qū)。案主希望能夠盡早出院，適應(yīng)社會(huì)。

家庭結(jié)構(gòu)：案主從小由母親照顧，嚴(yán)重依賴母親，之后一人獨(dú)住，與親戚朋友很少往來(lái)。父親在大東小時(shí)候出國(guó)后長(zhǎng)期不歸，大東對(duì)于父親這種出走行為很抵觸。后父親在國(guó)外另外成家立業(yè)，無(wú)法一直照料大東。

個(gè)案管理下制度的目標(biāo)：通過(guò)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，分析出此個(gè)案聚焦點(diǎn)是生活能力。社交能力、衛(wèi)生狀況均有較大問(wèn)題，社工引導(dǎo)案主正確的認(rèn)識(shí)自己，提高自我評(píng)價(jià)、自我反省的能力，改變其缺少規(guī)劃的生活模式，使案主正視現(xiàn)存的問(wèn)題，適應(yīng)模擬區(qū)生活，協(xié)助案主社會(huì)化，以期開(kāi)始新的生活。

評(píng)估與跟進(jìn)：在生活習(xí)慣方面，案主嚴(yán)格遵守病區(qū)生活作息安排，且在閑暇時(shí)候，學(xué)習(xí)技能以提升自身能力。在與父親交流方面，案主不再是答非所問(wèn)，而是會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)一些關(guān)于自己病情的問(wèn)題。在社交方面，案主不僅開(kāi)始能夠主動(dòng)與別人進(jìn)行交流，且在交談過(guò)程中能夠抓住重點(diǎn)表達(dá)意思。

（二）個(gè)案管理的可行性

1.院舍式社工個(gè)案服務(wù)模式的可操作性

個(gè)案管理與精神健康社會(huì)工作的關(guān)系是相輔相成的，在Y中心的個(gè)案管理服務(wù)中，社工在整個(gè)服務(wù)體系中是起著引領(lǐng)的作用，主要體現(xiàn)為找尋共同目標(biāo)，協(xié)調(diào)資源，開(kāi)展相關(guān)輔導(dǎo)培訓(xùn)，記錄日?；顒?dòng)狀態(tài)，參與評(píng)估小組活動(dòng)，聯(lián)系家屬、社區(qū)等資源。

2.社工在整個(gè)個(gè)案服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的作用

社工更突現(xiàn)整合社會(huì)資源的效能。個(gè)案管理服務(wù)以整合和發(fā)展案主使用資源的能力為特點(diǎn)，增強(qiáng)服務(wù)效率和提高服務(wù)質(zhì)量，社工的重點(diǎn)是將服務(wù)資源化零為整。個(gè)案管理能夠使患者得到持續(xù)延伸性的支持和幫助。社工參與個(gè)案管理有利于解決復(fù)雜化的問(wèn)題。通過(guò)社工參與的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，對(duì)案主的問(wèn)題進(jìn)行立體化的策劃解決，突破了傳統(tǒng)的扁平化問(wèn)題的解決方式，同時(shí)為患者提供各種健康服務(wù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

五、反思及建議

在社工大力發(fā)展的潮流下，精神障礙患者個(gè)案管理工作順應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)。作為院舍式機(jī)構(gòu)，慢性精神障礙患者個(gè)案管理是一種新的嘗試和討論。個(gè)案管理有利于社工在進(jìn)行社會(huì)工作服務(wù)時(shí)提供有利的參考依據(jù)，為精神障礙患者提供更為專業(yè)化的服務(wù)，更實(shí)際地解決所面臨的問(wèn)題。為此本文提出如下反思和建議。

（一）促進(jìn)精神健康社工的發(fā)展，完善相關(guān)制度

目前國(guó)外已提出了很多個(gè)案管理模式，但是每一種模式的實(shí)施都與其特定的社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、個(gè)案特征相關(guān)聯(lián)。我國(guó)目前流行的重性精神疾病個(gè)案管理實(shí)踐也多為借鑒和效仿國(guó)外的操作模式。因此我國(guó)應(yīng)該積極提升人員素質(zhì)，促進(jìn)多部門(mén)相互協(xié)作，建立完善的個(gè)案管理制度及跨部門(mén)轉(zhuǎn)介機(jī)制，為個(gè)案管理的可持續(xù)性做好準(zhǔn)備。

（二）結(jié)合志愿者服務(wù)，開(kāi)展個(gè)案管理服務(wù)

為彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)內(nèi)人力資源不足，可以由一部分有專業(yè)背景的志愿者加入到個(gè)案管理隊(duì)伍中，加強(qiáng)培訓(xùn)及在操作手冊(cè)下進(jìn)行相關(guān)工作，做一些診療之外的服務(wù)用來(lái)輔助個(gè)案管理模式的開(kāi)展。雖然并不是直接由社工提供服務(wù)，但是由社工主導(dǎo)的志愿者隊(duì)伍的合理運(yùn)用，形成優(yōu)秀的志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)的加入理念也是豐富個(gè)案管理模式的一種新思路。

（三）明確社工角色，建立個(gè)案服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

對(duì)于民政系統(tǒng)長(zhǎng)期住院的慢性精神障礙患者仍可以為其提供改善社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量為主的個(gè)案管理服務(wù)。但需要注意部門(mén)之間分工明確人員配備到位，職責(zé)分明。本文所提的個(gè)案管理者，是以社工為主要角度進(jìn)行闡述，將案主與臨床服務(wù)進(jìn)行了銜接，值得注意的是個(gè)案管理者并不是臨床醫(yī)生，而是強(qiáng)調(diào)個(gè)案的需求，提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，以及協(xié)調(diào)各種資源。

總結(jié)

與國(guó)外相比，我們目前系統(tǒng)化、程序化的個(gè)案管理研究較少，整個(gè)行業(yè)發(fā)展仍屬萌芽階段。還需進(jìn)一步擴(kuò)展研究，深入探索適合我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理模式。比如，精神衛(wèi)生社會(huì)工作相關(guān)教學(xué)研究較少，不同機(jī)構(gòu)的精衛(wèi)社工所屬部門(mén)不同，體系不同;社會(huì)對(duì)精神障礙患者仍然有偏見(jiàn)，回歸社會(huì)困難等。

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作者簡(jiǎn)介：蔣琳娜（1982—），女，漢族，上海市人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向?yàn)榫窠】瞪鐣?huì)工作。

劉蘇敏（1977—），女，漢族，江蘇邗江人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向?yàn)榫窨谱o(hù)理學(xué)。

吳琦（1975—），男，漢族，上海市人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向?yàn)榫窠】瞪鐣?huì)工作。

（責(zé)任編輯：李直）