超聲引導下“三葉草”法腰叢阻滯與髂筋膜間隙阻滯用于髖關節鏡術中的鎮痛效果研究

金梅 袁亮婧 張曉光

髖關節鏡雖然出現較早，但受多種因素制約，直到近幾年才被骨科醫生接受并推廣，成為臨床上對髖關節疾病早期診治的金標準[1]。相對于開放性髖部手術，其具有手術切口小、對關節腔及周圍軟組織損傷小等特點[1]。已知髖關節囊的神經來自坐骨神經、閉孔神經、股神經、股方神經和臀上神經。腰叢阻滯的可對其主要分支包括股神經、股外側皮神經和閉孔神經產生作用，其最早描述于20世紀70年代，現腰叢阻滯已被用于各種髖部手術，并已被證明可以減少術后疼痛和阿片類藥物的使用[2]。但腰叢阻滯與髂筋膜間隙阻滯比較，操作繁瑣、成功率低、并發癥多[3]。故有觀點認為，對髖關節置換術或股骨近端骨折患者使用外周神經阻滯時，髂筋膜間隙阻滯優于腰叢阻滯[3]。由Lin等[4]描述的“三葉草”法超聲引導腰叢阻滯，將超聲探頭放置于患者側腹部掃描，能有效避開骨性結構聲影的干擾，顯像范圍廣，由腰大肌、腰方肌、豎脊肌和腰椎橫突構成的“三葉草”圖形識別度高，重要結構可視化清晰，可使阻滯成功率達100%[4,5]。本試驗擬評價全身麻醉下,超聲引導下“三葉草”法腰叢阻滯與超聲引導下髂筋膜間隙阻滯相比較用于髖關節鏡的術中鎮痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3～8月入住積水潭醫院運動醫學科因髖關節盂唇損傷患者行髖關節鏡手術，ASA分級I～Ⅱ級，年齡18～60歲，無長期應用非甾類消炎鎮痛藥史，無阿片類鎮痛藥成癮史，患肢未見神經功能異常，無穿刺部位感染、解剖變異、凝血功能異常、體位不能配合等操作禁忌。患者自愿參與本實驗并簽署知情同意書，本試驗通過積水潭醫院論文委員會審批(積醫科審第201805-19號)。入選60例，應用隨機序列發生器，生成1～60的隨機序列數一組，入組病人按手術先后順序讀取隨機序列數，能被2整除者入腰叢阻滯組(L組)，否則入髂筋膜間隙阻滯組(F組)，每組30例。一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況的比較 n=30

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食禁水6 h，開放靜脈通路，持續面罩吸氧(3 L/min)，監測心電圖、心率(HR)、無創血壓(NiBP)和脈氧飽和度(SpO2)，靜脈給予芬太尼1～1.5 μg/kg(宜昌人福藥業，國藥準字H20003688)、咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業，國藥準字H10980025)基礎麻醉。由具有3年以上超聲引導外周神經阻滯經驗的麻醉醫生使用M-Turbo超聲系統(SonoSite公司，美國)，神經成像模式，L組換能器連接C60x/5-2MHz凸陣探頭，按Lin等[4]所述行“三葉草”法腰叢阻滯，固定探頭，定位第4腰椎棘突旁開4 cm為穿刺點，以平面內法引導22G、120 mm 神經刺激針Stimuplex○RD Plus(B.Braun公司，德國)針尖至腰叢周圍，在回抽無血且擴散良好后注射局麻藥。F組換能器連接HFL38x/13-6 MHz線陣探頭，以Dolan[7]描述方法引導22G、50 mm神經刺激針Stimuplex○RD Plus行髂筋膜間隙阻滯。2組局麻藥均予0.4%羅哌卡因25 ml。阻滯30 min后全麻誘導，靜脈注射異丙酚2 mg/kg(Fresenius Kabi公司，德國，進口藥品注冊證號H20170305)，使用TCI-I輸注泵(北京思路高有限公司，中國)內嵌Minto藥代動力學模型靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20030197)，血漿靶濃度4 ng/ml，使用BIS VISTA型腦電監測儀(Aspect公司，美國)監測腦電雙頻譜指數(BIS)，予羅庫溴銨(N.V.Organon)0.6 mg/kg，后置入相應型號的LMA Supreme喉罩(Teleflex公司，美國)，機械通氣，維持PETCO235～40 mm Hg。術中瑞芬太尼血漿靶濃度不變，調節異丙酚輸注速率使BIS值波動于40～60，MBP和HR波動不超過基礎值的25%，使用10K關節鏡沖洗泵(ConMed-Linvatec公司，美國)將0.9%氯化鈉溶液以一定壓力(50～60 mm Hg)持續灌注維持關節腔容積，并保證鏡下術野清晰、無活動性出血。手術結束前5 min停止用藥。待患者恢復后拔除喉罩。見圖1、2。

圖1 “三葉草”法超聲引導下腰叢阻滯

圖2 超聲引導下髂筋膜間隙阻滯

1.3 觀察指標 以超聲掃描開始至注射局麻藥結束記錄操作時間。注射局麻藥后30 min內每隔5 min用冷刺激法和針刺法測試感覺阻滯程度，并與健側比較：0級對冷刺激和針刺均敏感；1級對冷刺激感覺減退；2級感覺不到冷刺激但可感覺針刺；3級對冷刺激和針刺均無感覺。以股神經、股外側皮神經和閉孔神經支配區域均達到2級為有效阻滯并計算起效時間。記錄全麻誘導后(T0)、牽引后(T1)、切皮(T2)、術中30 min(T3)、術中60 min(T4)、術畢(T5)、拔除喉罩后(T6)的MBP和HR，計算術中異丙酚泵入量和關節腔灌洗液用量。記錄術畢至拔除喉罩時間，用RASS評估量表評價蘇醒期躁動發生情況并以≥+1級計算發生率[8]，拔除喉罩后5 min用VAS評分評價疼痛程度并以≤3分計算鎮痛滿意率。觀察局麻藥毒性反應、穿刺部位出血血腫、雙側阻滯、腎損傷、蘇醒延遲、術后惡心嘔吐等并發癥。

2 結果

2.1 2組阻滯效果比較 2組注射局麻藥后30 min均可達有效阻滯。與F組比較，L組操作時間明顯升高，但起效時間明顯降低(P<0.01)。見表2。

表2 2組外周神經阻滯效果的比較

注：與F組比較，*P<0.01

2.2 2組各時間點MBP和HR變化情況比較 2組T0時MBP和HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)，T1至T6時L組MBP和HR均低于F組，但T4至T6時差異有統計學意義(P<0.05)。與T0時比較，L組MBP和HR在T1至T5時無明顯波動(P>0.05)，T6時則明顯升高(P<0.05)；F組MBP和HR在T1至T3時略有升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，T4至T6時則明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組MBP和HR變化比較

注：與F組比較，*P<0.05；與T0時比較，#P<0.05

2.3 2組術中效果比較 術中L組異丙酚泵入量和關節腔灌洗液用量均較F組降低(P<0.05)；術后L組拔除喉罩時間更短，蘇醒期躁動發生率較F組降低，鎮痛滿意率較F組升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組術中效果比較 n=30

注：與F組比較，*P<0.05

2.4 不良反應 2組均未見局麻藥毒性反應、穿刺部位出血血腫、雙側阻滯、腎損傷、蘇醒延遲、術后惡心嘔吐等并發癥。

3 討論

髖臼股骨撞擊癥是髖部不明疼痛的主要原因之一，多見于活動量較大的青年人及成人，可影響髖關節功能、誘發骨性關節炎[6]。髖關節鏡是一個復雜的綜合診治過程，不僅對手術技術和器械要求較高，而且在麻醉選擇上也有特殊性[1,6]。術中需要充分的肌肉松弛和持續的下肢軸向牽引，安全有效的下肢牽引是保證髖關節鏡術順利進行的關鍵[7]。灌洗液用量過大或泵入壓力過高可造成髖關節鏡術后低體溫、寒顫、電解質紊亂、凝血功能異常、腹腔內積液等并發癥[8,9]。外周神經阻滯技術可明顯減少圍術期阿片類藥物的使用[11]。全身麻醉復合外周神經阻滯已證明在包括肩關節鏡在內的其他關節鏡領域是成功的，其圍術期更平穩，恢復更快，阿片類藥物消耗減少[11]。

腰叢神經阻滯是完成多種下肢手術及鎮痛常單獨或復合的方法，但由于解剖位置較深，選擇合適的超聲引導穿刺方法對成像效果、阻滯準確性、以及相關并發癥都有決定性影響[12]。超聲引導下麻醉醫師雖然可實時“直視”下神經阻滯，但仍有存在并發癥的風險[13,14]。完整的髖關節鏡術需要3個入路：前側入路、前外側入路和后外側入路，其中前二者為常用入路，可滿足絕大部分手術操作的需要[15]。本研究選擇第4腰椎水平穿刺，在此注藥即可實現6個主要分支的阻滯，局麻藥易于沿潛在的腰大肌間隙擴散，腰叢主要分支如髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股神經、閉孔神經和股外側皮神經均可阻滯[15]，且由于是將局麻藥直接注射到腰叢周圍，所以起效迅速。有研究證實，“三葉草”法超聲引導腰叢阻滯后股神經、股外側皮神經和閉孔神經3支配區域的完全無痛率均在80%以上，如與神經刺激器配合，比例可高達96%～98%[16]。本試驗中腰叢組術中血流動力學指標更平穩，與支配髖關節的各神經均被有效阻滯相關。

1989年，由Dalens 等[17]提出了髂筋膜間隙阻滯技術，該技術定位表淺且進針點遠離股神經和股血管，與傳統腰大肌間隙阻滯相比，操作簡單易行、安全有效[18]。髂筋膜間隙淺層覆蓋有闊筋膜和髂筋膜，深層為髂腰肌，很大概率上股神經與股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經均走行于其內，高頻線陣探頭對淺表組織結構分辨率較高，采用超聲引導很容易將局麻藥注射到目標位置[19,20]，所以本試驗中F組操作時間較短，與既往研究結果[21]一致。但各支神經在髂筋膜間隙內走行分散，注藥后需完全依賴擴散作用浸潤各支神經，此和腰叢組相比較髂筋膜間隙組起效時間較長。有研究顯示，髂筋膜間隙阻滯后股神經和股外側皮神經的阻滯完善率很高，可>90%，閉孔神經則為56%左右[4]。而閉孔神經的阻滯不全，以及本試驗僅以溫度覺喪失為阻滯有效標準，造成部分病例鎮痛不全可能，由此引起的大腿內側和會陰區不適可解釋髂筋膜間隙組T1至T3期間MBP和HR略有升高；持續牽引誘發關節囊及周圍組織的缺血性疼痛則是髂筋膜間隙組后期血流動力學不穩定的主要原因。血壓和心率的波動使術中異丙酚泵入量增加，導致拔除喉罩時間延長，術后疼痛是蘇醒期躁動的主要誘因之一[22]。

綜上所述，在髖關節鏡手術中，超聲引導下“三葉草”法腰叢阻滯與髂筋膜間隙阻滯相比，鎮痛效果滿意，術中血流動力學更平穩，可減少全麻藥用量，值得臨床推廣。但對于超聲引導外周神經阻滯初學者，是否優于髂筋膜間隙阻滯仍需進一步研究。