重癥新冠患者的漫漫康復(fù)路

杜瑋　李明子

2月6日，武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院ICU病房?jī)?nèi)的新冠肺炎危重癥患者。攝影/長(zhǎng)江日?qǐng)?bào) 陳卓

見(jiàn)到吳靜這天，是4月2日，在武漢市青山區(qū)的一個(gè)小區(qū)。她今年31歲，無(wú)基礎(chǔ)病，1月6日因感染新冠肺炎轉(zhuǎn)入金銀潭醫(yī)院，屬危重癥患者，住院44天后，2月19日出院。

在回家后近兩個(gè)月里，她進(jìn)行了14天居家隔離并開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。直到一周多前，她才不需要每天吸氧。如今，她每天保持一小時(shí)運(yùn)動(dòng)，走快了還是會(huì)喘。

如果不計(jì)算輸入性病例，全國(guó)現(xiàn)有的新冠肺炎確診病例還有300多例，重癥患者已不足百人。此前累計(jì)確診的8萬(wàn)余例新冠患者中絕大多數(shù)已像吳靜一樣出院回家。但回家并不代表著身體狀態(tài)完全恢復(fù)到患病之前，一些患者的康復(fù)之路注定漫長(zhǎng)。

出院門檻

吳靜是武漢市青山區(qū)一家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，無(wú)華南海鮮市場(chǎng)接觸史。去年12月27日，她出現(xiàn)38℃以上高燒，12月31日，住進(jìn)武漢市普仁醫(yī)院。1月4日，呼吸困難的她轉(zhuǎn)入同濟(jì)醫(yī)院，之后又轉(zhuǎn)入金銀潭醫(yī)院救治。她在金銀潭醫(yī)院ICU病房住了一個(gè)多月，上了氧氣面罩輔助的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，2月12日轉(zhuǎn)入普通病房。2月19日，做完CT和核酸檢測(cè)陰性后，吳靜拿到自己的出院報(bào)告：CT顯示雙肺重癥感染性病變，右肺中葉實(shí)變并支氣管擴(kuò)張，有因病毒對(duì)肺結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生的肺大泡。出院前，醫(yī)生和她說(shuō)，回家后可能要繼續(xù)吸氧。

回家后，她開(kāi)始14天的居家隔離，每天白天要吸氧兩小時(shí)，晚上睡覺(jué)時(shí)要一整晚吸氧。她走路會(huì)喘，在家里不動(dòng)的時(shí)候，血氧飽和度維持在93%左右，一動(dòng)就掉到了80%多。直到14天過(guò)后，她晚上睡覺(jué)時(shí)逐漸不再吸氧，但白天睡覺(jué)或者咳嗽不停時(shí)仍脫不了氧。

呼吸困難、氣喘是不少新冠患者出院后面臨的挑戰(zhàn)。4月1日，《中國(guó)新聞周刊》在位于湖北省中醫(yī)院的湖北省內(nèi)首個(gè)新冠肺炎康復(fù)門診見(jiàn)到了56歲的李強(qiáng)。在和他交流的二十多分鐘里，仍能隱約感覺(jué)到他有些氣喘。

李強(qiáng)是新冠肺炎重癥患者，1月13日發(fā)病，1月18日住進(jìn)武漢市第六醫(yī)院，2月10日出院。他說(shuō)，現(xiàn)在稍微走快一點(diǎn)，還是會(huì)氣短。而讓他一直困惑的是，2月10日出院前，醫(yī)生并沒(méi)有告知其肺部吸收情況，只是說(shuō)“達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)”，其出院記錄上寫著“胸部CT較前吸收”。直到2月24日，他到六醫(yī)院復(fù)查時(shí)，才發(fā)現(xiàn)自己肺部還有大面積沒(méi)吸收。他認(rèn)為，CT顯示肺部炎癥明顯吸收的出院標(biāo)準(zhǔn)“很模糊”，“具體吸收到了什么程度”說(shuō)不清楚。

在當(dāng)初母親出院時(shí)，林啟平也對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)抱有疑慮。他七十多歲的母親今年1月10日被送到武漢市某三甲醫(yī)院急診科，當(dāng)時(shí)氧飽和從90%掉到80%，第二天進(jìn)ICU前氧飽和已經(jīng)掉到了70%，林母在ICU住了24天，期間確診了新冠肺炎，脫離危險(xiǎn)后又在普通病房住了44天。3月20日出院時(shí)，院方告訴林母“出院是由專家組評(píng)定的”，其出院小結(jié)寫著“沒(méi)有劇烈咳嗽，不發(fā)燒，呼吸道癥狀明顯改善”。但據(jù)林啟平回憶，母親當(dāng)時(shí)身體還很弱，呼吸起伏大、咳嗽、有粘痰。醫(yī)生說(shuō)，母親雙肺還有陰影，肺部炎癥吸收和功能恢復(fù)要半年到一年，到時(shí)還不好，才能說(shuō)是永久性損傷。

在4月初，《中國(guó)新聞周刊》對(duì)多位新冠肺炎康復(fù)患者的采訪中，有輕癥受訪者稱，自己出院前并沒(méi)有拿到CT片子，甚至CT報(bào)告都沒(méi)有，第二天還是出了院，出院一個(gè)月后，還是偶爾會(huì)感覺(jué)胸悶，“要嘆一口氣才舒服”。還有患者被告知肺部影像學(xué)檢查較之前有所吸收，但回家后，做點(diǎn)家務(wù)就會(huì)感到很累，“拖一下地，會(huì)氣喘”，這讓他們覺(jué)得恢復(fù)之路還很漫長(zhǎng)。

根據(jù)第五版《新冠肺炎診療方案》及此后的第六、第七版方案，患者出院的標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)條件：肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥明顯吸收或者急性滲出性病變明顯改善，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常3天以上，核酸檢測(cè)兩次陰性。

然而，肺部影像學(xué)檢查顯示到底該吸收或改善多少才算達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)內(nèi)并沒(méi)有一個(gè)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家衛(wèi)健委專家組成員、蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任鄭瑞強(qiáng)在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)稱，他傾向于在體溫、核酸等硬標(biāo)準(zhǔn)滿足的前提下，病人癥狀和體征得到明顯改善后，再來(lái)看影像學(xué)檢查結(jié)果，與之前對(duì)比，超過(guò)50%改善就可以說(shuō)明顯吸收或改善了。在深圳市的新冠肺炎診療方案中，提到肺部影像學(xué)檢查表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)要至少滿足病灶面積縮小≥50%或病灶密度降低≥50%，少量的胸腔積液吸收或無(wú)增加。

2月28日，武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院9樓臨時(shí)ICU病房，來(lái)自四川華西醫(yī)院的羅鳳鳴教授正在查看一位患者的CT影像。攝影/長(zhǎng)江日?qǐng)?bào) 陳卓

但在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任郭威看來(lái)，肺部明顯吸收、明顯改善這樣的標(biāo)準(zhǔn)，意味著患者步入恢復(fù)期。“這樣的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上沒(méi)有多少意義”，“一定是明顯吸收了，患者才可能出院”，“比病情最重時(shí)吸收很多，就叫明顯吸收”，但具體吸收多少，因人而異、因病情而異，取決于醫(yī)生的臨床判斷，難以量化。但往往在疾病恢復(fù)期，肺部病灶的吸收要慢于臨床癥狀的改善。實(shí)際上，在第四版診療方案中，“肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥明顯吸收”的出院標(biāo)準(zhǔn)還一度被刪去。

郭威表示，患者出院更關(guān)鍵的一個(gè)指標(biāo)是臨床癥狀的改善，肺功能的恢復(fù)。除非患者在治療期間三個(gè)月乃至更長(zhǎng)時(shí)間脫不了氧，造成肺部永久性損傷，需要繼續(xù)氧療。一般情況下，患者出院前要保證“在日常生活中不吸氧，血氧飽和度要達(dá)到95%以上”。在郭威看來(lái)，吳靜的出院或是因?yàn)?月初重癥病人多，醫(yī)院床位緊張，其癥狀有所改善后，醫(yī)院的出院標(biāo)準(zhǔn)放寬。

也有醫(yī)生認(rèn)為，正是這樣“明顯吸收、明顯改善”的標(biāo)準(zhǔn)給了醫(yī)生一定靈活性。武漢某新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院一名醫(yī)生曾在接受澎湃新聞采訪時(shí)稱，其所在醫(yī)院患者出院時(shí)，有的還在吸氧、走路都費(fèi)勁，有的癥狀很明顯、需要治療，有的患者肺部在他看來(lái)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，這就導(dǎo)致有的出院病人臨床癥狀比新入院的輕癥病人還要重。若他們出院前核酸檢測(cè)為“假陰性”，風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很大。

3月27日，吳靜到金銀潭醫(yī)院復(fù)查，做了CT、核酸與抗體檢測(cè)， 從CT上獲得的信息依然是雙肺病灶明顯吸收、好轉(zhuǎn)，肛拭子核酸檢測(cè)呈陰性，抗體檢測(cè)IgG、IgM雙陽(yáng)。IgM一般在感染病毒后兩周產(chǎn)生，IgG是保護(hù)性抗體，兩者此消彼長(zhǎng)，最終IgM消失。

全國(guó)新冠肺炎治療救治專家組成員、上海市公共衛(wèi)生臨床中心黨委書(shū)記盧洪洲解釋說(shuō)，核酸檢測(cè)陰性，IgG、IgM雙陽(yáng)，很可能意味著患者近期感染過(guò)新冠病毒，正處于恢復(fù)期，體內(nèi)病毒被清除，不具有傳染性，但I(xiàn)gM尚未降到檢測(cè)下限。另一種可能性則是核酸檢測(cè)結(jié)果為假陰性，患者處在感染活躍期。武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科主任龔作炯建議說(shuō)，這樣的患者應(yīng)多次復(fù)查，以確定IgG、IgM的真實(shí)走向及核酸檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

為減少出院核酸檢測(cè)的復(fù)陽(yáng)率，在上海新冠肺炎患者出院標(biāo)準(zhǔn)里，除了咽拭子核酸檢測(cè)外，還同時(shí)添加了肛拭子1次檢測(cè)呈陰性的規(guī)定。盧洪洲解釋說(shuō)，腸道上皮黏膜里的病毒殘片通過(guò)糞便排出的時(shí)間相對(duì)滯后一些，咽拭子和肛拭子同時(shí)送檢，咽拭子先轉(zhuǎn)陰，肛拭子在這之后兩到三天轉(zhuǎn)陰，這是要進(jìn)行肛拭子檢測(cè)的原因。他還指出，從已有的研究來(lái)看，復(fù)陽(yáng)患者呼吸道及腸道多檢出的為病毒的核酸片段，或者低活性病毒，沒(méi)有傳染性，其臨床意義不大。

康復(fù)之路

3月16日，在丈夫陪同下，吳靜來(lái)到湖北省中醫(yī)院的康復(fù)門診復(fù)查，在那里，她進(jìn)行了測(cè)試肺功能的6分鐘步行試驗(yàn)。走到第3分鐘時(shí)，就一度停下。第3分鐘，氧飽和度下降到了90%，6分鐘的平均氧飽和度為92%，呼吸頻率平均為25次/分鐘（正常成年人為12～20次/分鐘），“又累又喘，像跑了800米”。

柯佳是湖北省中醫(yī)院肺病科的主治醫(yī)師，也是接診吳靜的醫(yī)生。他對(duì)《中國(guó)新聞周刊》稱，他記得吳靜當(dāng)時(shí)“心慌，雙下肢沒(méi)有勁”。經(jīng)過(guò)半個(gè)月調(diào)理、康復(fù)訓(xùn)練后，3月30日，吳靜第二次來(lái)做步行試驗(yàn)，行走距離比第一次多了100米，達(dá)到400多米，但運(yùn)動(dòng)耐力沒(méi)有明顯改善。在柯佳看來(lái)，新冠病毒對(duì)吳靜的肺結(jié)構(gòu)造成了損毀，可能后期也很難恢復(fù)原樣。但毀損面積不大，如果積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，未來(lái)其肺功能還是有可能得到恢復(fù)。

鄭霞是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室主任醫(yī)師，1月23日就趕赴武漢市金銀潭醫(yī)院，4月3日隨浙江援鄂醫(yī)療隊(duì)返回。在七十多天的救治中，她發(fā)現(xiàn)比起一般的病毒性肺炎，新冠病毒對(duì)肺造成的實(shí)質(zhì)性損傷更大，病程和救治時(shí)間也就更長(zhǎng)，但年輕人肺功能的恢復(fù)相對(duì)較快。

鄭霞負(fù)責(zé)的一位三十多歲的小伙子，1月初生病，到2月下旬，自ICU轉(zhuǎn)入普通病房一個(gè)月后，肺部滲出性病變依然沒(méi)有明顯改善。但到了3月下旬，這名年輕人CT顯示肺部明顯吸收，3月28日出院，現(xiàn)在已經(jīng)可以快步走。相比之下，年齡偏大且在治療中發(fā)生繼發(fā)性感染時(shí)，恢復(fù)的難度就會(huì)加大。鄭霞負(fù)責(zé)過(guò)的一名五十多歲的女性患者，1月中旬生病，后來(lái)核酸轉(zhuǎn)陰，但由于前期插管較晚，且用了較長(zhǎng)時(shí)間的激素治療，再加上各類細(xì)菌真菌感染，其肺部造成了較為嚴(yán)重的損傷。這名病人至今仍處于是否能撤掉呼吸機(jī)的僵持狀態(tài)。

上海市公共衛(wèi)生臨床中心迄今共收治了500多名新冠肺炎患者，出院370多名。自第一例患者出院后，臨床中心就建立了康復(fù)門診，迄今為止，絕大多數(shù)出院患者都完成了隨訪復(fù)診。盧洪洲介紹說(shuō)，依照病情分類，輕癥患者絕大多數(shù)很快就能康復(fù)，普通型用幾個(gè)星期也基本能得以恢復(fù)，但占比達(dá)到5%左右的危重癥患者歷經(jīng)呼吸機(jī)、插管、人工肺等救治后，肺部已經(jīng)實(shí)變且纖維化，肺功能恢復(fù)可能需要幾年時(shí)間，甚至幾年也難以完全康復(fù)。依據(jù)當(dāng)年非典和禽流感的救治經(jīng)驗(yàn)，有極少部分患者會(huì)留下嚴(yán)重的肺部損傷。

此次新冠病毒還會(huì)打擊病患的腎臟。鄭霞1月到金銀潭醫(yī)院的前幾天里，她就發(fā)現(xiàn)自己負(fù)責(zé)的6個(gè)病人里有4個(gè)肌酐一路增高，這是腎功能受損的標(biāo)志。早期病人里，由于肺功能變差以及受到與腎病變相關(guān)的代謝性酸中毒的影響，不少人離世。后期病人因治療得當(dāng)，部分人的腎損傷得以經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)，但到底是新冠病毒直接攻擊腎臟，還是因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致了腎損傷，鄭霞還難以得出定論。

武漢市第四醫(yī)院（西院）是新冠肺炎出院康復(fù)期患者合并基礎(chǔ)病的定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)。ICU主任許濤在這里管理著八十多位核酸轉(zhuǎn)陰、平均年齡七十多歲，來(lái)自火神山、雷神山等之前新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院的重癥病人。這當(dāng)中，肺功能可能會(huì)出現(xiàn)永久性損傷的將占到10～20位。許濤將這些病人分成兩類，一類是感染新冠之前就有肝腎等器官的基礎(chǔ)病，新冠病毒使其病程得以進(jìn)展;另一種是新冠肺炎導(dǎo)致了基礎(chǔ)性疾病的產(chǎn)生。在他的觀察中，一些新冠肺炎重癥患者出現(xiàn)了急性腎功能衰竭，在ICU需要做腎臟替代治療，出院后還可能要做長(zhǎng)期的透析;一些患者的腎功能有可能恢復(fù)，但也有部分可能難以修復(fù)，需要持續(xù)觀察。

盧洪洲還發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者中，還有人的嗅覺(jué)、味覺(jué)、血糖等都出現(xiàn)了異常。湖北省中醫(yī)院康復(fù)門診業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、感染科副主任醫(yī)師肖明中稱，他最近接診到的一位70歲左右的男性康復(fù)病人，肺部影像學(xué)檢查顯示其還有10%～20%炎癥未被吸收，肺部呈現(xiàn)纖維化，同時(shí)餐后血糖明顯高于平常餐后的正常值。他還發(fā)現(xiàn)，另有幾名康復(fù)病人的血糖也不正常，以往能用一兩種藥物控制住，現(xiàn)在用三四種藥物控制也不理想。目前的治療方案只能是采取多學(xué)科的會(huì)診，請(qǐng)內(nèi)分泌專家將血糖控制住，并進(jìn)行新冠肺炎的后續(xù)康復(fù)治療。

對(duì)于新冠病毒，鄭霞認(rèn)為，現(xiàn)有的認(rèn)知依然停留在局部和表面，有太多機(jī)理上的未知還要去探索。雖然在此次新冠病人救治中，沒(méi)有像2003年SARS那樣大劑量使用激素，而是強(qiáng)調(diào)短時(shí)程的運(yùn)用，但對(duì)于一些患者而言，依然存在著激素使用時(shí)間較長(zhǎng)的情況，這樣附加損害的影響，還有待長(zhǎng)期去觀察。

（為保護(hù)受訪患者隱私，文中吳靜、李強(qiáng)、林啟平為化名）·