面神經(jīng)電生理監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤術(shù)中的應(yīng)用研究

董元訓(xùn)，王雄偉，胡火軍，陳 健，萬志先

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443002）

聽神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma）是橋腦小腦角區(qū)最常見的良性腫瘤之一，手術(shù)治療是聽神經(jīng)瘤的主要治療方法。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展和完善，全切聽神經(jīng)瘤并最大限度地保留面神經(jīng)的功能，是目前聽神經(jīng)瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵［1－2］。本科從2009年9月開始在面神經(jīng)監(jiān)測下進行聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2011年5月在本院接受手術(shù)治療的49例單側(cè)聽神經(jīng)瘤患者為研究對象，其中在2009年9月至2011年5月期間的23例聽神經(jīng)瘤患者均在面神經(jīng)監(jiān)測條件下進行腫瘤顯微切除術(shù)。49例患者中男性27例，女性22例，年齡20～62歲，平均43.5歲，病程20d至15年，平均3.8年。其中腫瘤位于左側(cè)者25例，右側(cè)者24例。聽神經(jīng)瘤按照腫瘤最大直徑（不包括內(nèi)聽道段）可分為［3］：小型（＜2.0 cm）、中型（2.0～3.9cm）和大型（≥4.0cm）。本研究中腫瘤直徑最小為1.8cm、最大為5.1cm，其中小型腫瘤2例、中型腫瘤37例、大型腫瘤10例。術(shù)前所有患者都有不同程度聽力下降，其中3例患者單側(cè)聽力完全喪失。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下采取枕下乙狀竇后入路進行手術(shù)切除，在顯微鏡（ZEISS－S88）下完成，并如實記錄術(shù)后是否保留了面神經(jīng)的正常解剖。

1.2.2 面神經(jīng)電生理檢測 面神經(jīng)電生理監(jiān)測的準備工作在麻醉后手術(shù)消毒鋪單之前完成。首先進行電極的安裝。將針狀記錄電極置于患側(cè)眼輪匝肌或口輪匝肌上。再將記錄電極通過連接盒與前置放大器相連接，通過前置放大器將面神經(jīng)受刺激后產(chǎn)生的電位放大后在傳送到監(jiān)測計算機上。參考電極為夾狀，將其固定在記錄電極周邊皮下或上肢肩胛處或手腕處上。手術(shù)中探測電極為手柄狀是陰極。陽極則為針電極，刺入手術(shù)野頭皮組織中。手柄探測電極導(dǎo)線的另一端分別插入刺激器主機的相應(yīng)插孔和前置放大器，面神經(jīng)電生理監(jiān)測儀接地線。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作過程中通過操作手柄探測電極來對面神經(jīng)進行電刺激，電刺激量由電生理監(jiān)測儀的專門監(jiān)護技師根據(jù)需要來調(diào)節(jié)。2009年9月至2011年5月期間的23例聽神經(jīng)瘤患者（實驗組）均在面神經(jīng)監(jiān)測條件下進行腫瘤顯微切除術(shù)。

1.2.3 術(shù)后評估 者在術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個月均采用H－B分級［4］進行面神經(jīng)功能的評估。面神經(jīng)功能分級標準分為六級：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙，即面肌輕度無力、但對稱，額肌正常、可以閉眼；Ⅲ級為中度功能障礙，即面肌中度無力、但對稱，額肌運動比較差、用力可以閉眼；Ⅳ級為重度功能障礙，即面肌重度無力、但對稱，額肌運動差、不能閉眼；Ⅴ級為嚴重功能障礙，即偶有面肌運動，面肌不對稱、無功能；Ⅵ級為完全性麻痹。術(shù)后患者面神經(jīng)功能評定為Ⅰ～Ⅲ級者可認為面神經(jīng)功能得到保留。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對照組及實驗組間的面神經(jīng)解剖及功能保留率差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有49例患者中45例腫瘤全切（91.8%），4例腫瘤次全切除（8.2%），術(shù)后無1例死亡，并且都經(jīng)病理檢查證實為聽神經(jīng)瘤。對照組26例患者術(shù)后面神經(jīng)解剖保留者19例（73.1%），實驗組23例的面神經(jīng)解剖保留率為100%，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個月面神經(jīng)功能H－B分級見表1，實驗組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個月面神經(jīng)功能H－B分級見表2。對照組術(shù)后1周面神經(jīng)功能保留者16例（61.5%），術(shù)后1個月面神經(jīng)功能保留者18例（69.2%）。實驗組術(shù)后1周面神經(jīng)功能保留者21例（91.3%），術(shù)后1月面神經(jīng)功能保留者22例（95.7%），實驗組面神經(jīng)功能保留率明顯高于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 對照組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個月面神經(jīng)功能H－B分級（n）

表2 實驗組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個月面神經(jīng)功能H－B分級（n）

3 討 論

聽神經(jīng)瘤又稱聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)前庭支神經(jīng)鞘細胞，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%［5－7］。目前，聽神經(jīng)瘤顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除后面神經(jīng)的解剖保留率已經(jīng)可以到達90%以上，在面神經(jīng)電生理監(jiān)測下進行手術(shù)面神經(jīng)功能保留率可以達到80%以上［8－13］。本研究中實驗組23例患者術(shù)后全部得到面神經(jīng)解剖保留，術(shù)后1周面神經(jīng)功能保留者21例（91.3%），術(shù)后1個月面神經(jīng)功能保留者22例（95.7%），與文獻報道基本一致，治療效果明顯好于對照組。

根據(jù)目前國內(nèi)外多位學(xué)者［8，14］多年的臨床實踐經(jīng)驗以及作者親身體驗，在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測過程中首先進行面神經(jīng)探查。整個手術(shù)過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測自發(fā)性和誘發(fā)性肌電圖，隨時引導(dǎo)手術(shù)者的操作，避免不可逆的面神經(jīng)機械性損傷。但是手術(shù)操作過程中應(yīng)避免為確定面神經(jīng)而進行的反復(fù)試探性持續(xù)牽拉，否則會對面神經(jīng)造成損傷［15］。手術(shù)中使用的雙極電凝工作時會產(chǎn)生頻率在5Hz左右，濾幅較高的規(guī)律干擾波形，一般對面神經(jīng)的監(jiān)測影響很小。同時可以看出面神經(jīng)的解剖和功能保留與否與聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除方式無明顯關(guān)系，主要取決于手術(shù)操作者對手術(shù)入路的熟悉程度和聽神經(jīng)瘤的大小。熟悉橋小腦角區(qū)解剖，采取正確的手術(shù)入路是手術(shù)成功的前提。聽神經(jīng)瘤直徑越大，面神經(jīng)受壓變形越厲害，甚至變成羽毛或者薄膜狀，與聽神經(jīng)瘤包膜粘連越緊密，同時還有一定的血運關(guān)系，手術(shù)中難以分辨清楚，即使在面神經(jīng)電生理監(jiān)測下進行手術(shù)，也難免對面神經(jīng)造成損傷，面神經(jīng)功能保留率越低［12］。

面神經(jīng)的預(yù)后同手術(shù)前后的很多因素有關(guān)，但最重要的是聽神經(jīng)瘤切除誘發(fā)出面肌肌電圖的所需刺激強度的大小［13］。手術(shù)末刺激強度與手術(shù)后面神經(jīng)的功能呈負相關(guān)：手術(shù)末刺激強度越大，面神經(jīng)受損越嚴重，手術(shù)后面神經(jīng)功能預(yù)后越差。但是有學(xué)者［14］認為，任何大小的電刺激都會對面神經(jīng)功造成一定的損傷，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少對面神經(jīng)的刺激，所以手術(shù)末為判斷面神經(jīng)功能的預(yù)后而附加的電刺激是不可取的。

目前，國內(nèi)外均未將如何在手術(shù)中選擇合適的面神經(jīng)電刺激參數(shù)值相關(guān)標準統(tǒng)一化、量化，還有許多細節(jié)尚未完善。這都是在今后的研究中值得人們關(guān)注的問題。同時還應(yīng)指出的是術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測只是在手術(shù)過程中起到導(dǎo)航輔助作用，便于手術(shù)者分辨和保護面神經(jīng)，要真正做到面神經(jīng)的解剖和功能保留還是得靠手術(shù)者豐富的解剖知識和熟練的手術(shù)技巧。

［1］ Kaylie DM，Gilbert E，Horgan M A，et al.Acoustic neuroma surgery outcoms［J］.Otol Neurotol，2001，22（5）：686－689.

［2］ 朱權(quán)，袁賢瑞.聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)功能保留的研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，2005，32：197－199.

［3］ Gormley WB，Sekhar LN，Wright DC，et al.Acoustic neuromas：results of current surgical management［J］.Neurosurgery，1997，41（1）：58－60.

［4］ House J W，Brackmann D E.Facial nerve grading system［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1985，93（2）：146－147.

［5］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：542－543.

［6］ Koos WT，Matula C，Lang J，et al.Color atalas of microneurosurgery of acoustic neurinomas ［M］.New York：Gorg Thieme Verhg，2002：2－90.

［7］ Benech F，Perez R，F(xiàn)ontanella M M，et al.Cystic versus solid vestibular schwannomas：a series of 80grade Ⅲ－IV patients［J］.Neurosurg Rev，2005，28（3）：209－213.

［8］ 卜博，周定標，許百男，等.大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測及其預(yù)后評估－110例臨床研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，12（1）：347－348.

［9］ Yamakami I，Uchino Y，Kobayashi E，et al.Removal of large acoustic neurinomas（vestibular schwannomas）by the retrosigmoid approach with no mortality and minimal morbidity ［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（3）：453－458.

［10］Dong CC，Macdonald DB，Akagami R，et al.Introperative facialmotor evoked potential monitoring with transcranial electrical stimulation during skull base surgery［J］.Clinical Neurophysiol，2005，116（3）：588－598.

［11］閆長祥，于春江，喬慧，等.大、中型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保護及其功能評價 ［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（4）：220－223.

［12］Ojemann RG.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma（vestibular schwannma）［J］.Neurosurgery，2001，48（3）：553－558.

［13］Fenton J E，Chin RY，Shirazi A，et al.Prediction of postoperative facial nerve function in acoustic neuroma surgery［J］.Clin Otolaryngol，1999，24（6）：483－486.

［14］Sammii M，Matthies C.Management of 1 000vestibular schwannomas（acoustic neuromas）：the facial nerve－preservation and restitution of function ［J］.Neurosurgery，1997，40（4）：684－695.

［15］夏志民，譚占國，吳舉，等.面神經(jīng)電位監(jiān)測顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤16例 ［J］.中華顯微外科雜志，2006，29（8）：320.