骨科下肢大型手術后靜脈血栓栓塞事件的發病及預防現狀

丁 洋，魯玉寶，郭佳敏，劉鑒霄，趙家瑜，丁旭明*，曾憲琳，劉庭華

（1.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州 730030；2.河西學院附屬張掖人民醫院，甘肅 張掖 734000；3.蘭州大學口腔醫學院，甘肅 蘭州 730000）

本文主要針對骨科下肢大型手術后DVT的發病、臨床診斷及預防等方面的研究現狀進行多角度對比分析并提出對未來研究方向的展望。旨在能夠為臨床診斷、治療提供更前沿和可靠的依據，更科學的制定治療方案。

1 骨科下肢大型手術后VTE的臨床診斷

在骨科診療領域，對VTE的診斷措施有許多，主要包括常規體查、影像學檢查以及實驗室檢測指標。在診斷過程中，為防止具有高危險因素的人群在發生DVT后漏診，臨床醫生需要在一項DVT的診斷呈陰性時，采用多途徑檢查聯合進行診斷，最終確定DVT是否存在。本綜述對診斷方式和檢查數據資料進行歸納總結，為非癥狀性DVT的早期診斷提供規范化指導，使患者能夠得到及時有效的抗栓、溶栓及防惡化治療，降低患者死亡風險。

1.1 初步臨床診斷

早期DVT診斷主要依據臨床表現，因DVT早期可激發靜脈壁炎癥反應和血栓遠端的靜脈急劇擴張，刺激血管內壁神經感受器引起疼痛，故早期診斷DVT時可對患肢進行按壓，若出現腓腸肌、大腿、腹溝等區域明顯的壓痛、脹痛或緊張感，并且經過平臥或抬高患肢癥狀有所緩解，則應該高度懷疑DVT的可能。其次，患肢皮溫和皮色是對DVT進行初步診斷的重要依據，若出現皮溫升高、皮表面張力升高、患肢皮膚呈現紅色或紫紅色，也可判斷為高風險性患者。最后通過Homans征和Neuhof征檢查，若出現陽性反應則基本可確診為急性DVT患者。若患者出現呼吸困難、頭暈、暈厥、胸痛或咯血則應懷疑PE高風險性，需進一步進行確診檢查并盡早實施預防性處理措施，防止患者出現突發性死亡事件。

1.2 常規輔助診斷方法

1.2.1 靜脈造影

靜脈造影為目前臨床診療領域較為成熟的侵入性檢查方式，也是最直接、最可靠檢查手段，參考價值也最高，但由于靜脈造影為有創檢查方式，在臨床應用過程中存在一定安全風險及副作用，且造影劑在有些人群中易引發過敏反應，這也是該檢查最不利的方面。其中過敏反應包括速發型和遲發型過敏反應，速發型過敏的患者會出現瘙癢，蕁麻疹等癥狀，嚴重者可發生血管性水腫，支氣管痙攣以及低血壓和暈厥，甚至發生腎上腺素的拮抗而致患者死亡。如果患者可能發生PE且對于靜脈造影有禁忌癥也可以考慮使用通氣灌注（VQ）掃描的方式代替CT靜脈造影對PE進行診斷。

1.2.2 彩色多普勒超聲

彩超檢查是一種無創檢查手段，具有方便、快捷的優點，參考價值也比較高。彩超檢查可以顯示正常下肢靜脈血流頻譜信號，如果下肢血管腔內超聲呈現低回聲或無回聲時常提示患者可能存在急性DVT，其他輔助診斷指標還有血管變化與呼吸頻率不同步、血管壁增厚、血管張力增大且不能被探頭壓癟以及管腔內不可見血流信號或血流信號不均勻。

1.2.3 D-二聚體的測定

D-二聚體是實驗室診斷DVT的主要參考指標，近年來在骨科應用亦較為廣泛，可用于骨科大型手術后DVT的早期發現。但近年來不斷有研究指出D-二聚體并不能作為診斷DVT的可靠指標，截至目前，DVT發生各階段的差異以及其截斷值與敏感點尚不明確，因此在診斷時需要借助多種輔助診斷手段進行綜合評定。同時有研究發現在對血栓進行一段時間的術后預防后的二次診斷中，D-二聚體的參考價值也較低，主要歸因于血栓體積的減小能夠嚴重影響D-二聚體數值的準確性。因此D-二聚體在骨科大型手術后DVT的診斷中，不管是早期診斷還是二次診斷的可靠性均存在爭議。

我們通過對現有臨床診斷思維的梳理得到了目前臨床上對于DVT的主要診斷流程（圖1）

1.3 其他輔助診斷方法

1.3.1 足底靜脈（SV）擴張檢查

足底靜脈（SV）擴張檢查為術后DVT診斷的新方法,相關研究結果表明，在排除了術前患有DVT的患者后，對其余患者進行術前以及術后SV的檢查，結果顯示性別和SV擴張是THA術后的獨立預測因子。因此他們認為在骨科大手術前后對比SV直徑對于術后患者DVT的發病風險評估具有重要意義。同時該報道指出，術前出現SV擴張的患者在術后發生DVT的概率明顯增加，因此SV擴張的患者是骨科大手術術后DVT的高危人群。

1.3.2 內皮功能評價

內皮功能障礙是血栓形成的重要機制，對血栓的診斷尤其在THR后的診斷中具有重要意義。該方法真正開創了骨科大手術后DVT無創檢查的新紀元。在一項基于126例TKR或THR的骨性關節炎患者的臨床研究中，利用反應性充血外周動脈血壓計（RH-PAT）對患者進行無創內皮功能的評價，得到DVT組的RHI明顯低于非DVT組。并通過多因素logistic回歸分析發現RHI是術后DVT的重要的獨立預測因子，而低RHI因子與下肢置換術后DVT具有顯著相關關系，是預測術后DVT發生的重要潛在因子。

1.3.3P-selection（CD62p）的測定

為了找到一種更加安全有效的術后DVT檢查方法，部分研究者逐漸將目光聚焦到了血小板上，而CD62p作為一種存在于血小板儲存顆粒和內皮細胞Weibox-Palade體中的一種分子。它能夠參與白細胞與內皮細胞的結合過程并介導血小板與炎癥區單核細胞的結合，在此激活過程中顆粒膜與質膜的融合是血小板發生的重要變化之一。由于這一過程中存在CD62p在血小板表面的表達，因此這種表達被認為能夠用于血小板的表面標記，因此其表達后的外觀改變可能預示著骨科下肢大型手術后的DVT的發生。

1.3.4 中性粒細胞與淋巴細胞比（NLR）、血小板與淋巴細胞比（PLR）

骨科術后對DVT輔助診斷方法的發展過程中，在保障準確性的同時盡可能減少檢查的創傷性是其根本目標。如何從患者已有的檢查結果中尋找有價值的數據是一種在多個層次和角度均具有積極意義的發展方向。因此有研究者在靜脈造影的輔助下對773例患者術后血常規結果進行深入發掘之后發現NLR和PLR均與DVT呈獨立相關關系。但是這一研究在ROC曲線分析的結果中顯示NLR或PLR預測DVT的特異性和敏感性較低，所以，此種方法的準確性和科學性仍有待進一步研究，還不能作為對DVT早期以及急性期診斷的可靠指標。

2 骨科下肢大型手術后DVT的預防

2.1 早期運動康復

現有研究表明大型骨科下肢手術后早期對患者進行規范化康復訓練能有效抑制DVT的形成。一項研究結果表明在TKR術后第一天至第三天，每天逐次遞增下床行走的距離，相比于長期臥床僅做翻身運動或者僅小幅度臥床活動踝關節或膝關節的患者，術后DVT的發生率明顯變低。

2.2 機械預防

目前臨床上已被廣泛接納并使用DVT機械預防裝置有：彈力襪、間歇性充氣加壓裝置和足底靜脈泵。雖然機械性預防裝置存在引發腓神經麻痹、筋室膜綜合征等并發癥的風險，但發生率很低，所以具有較高的安全性，是目前臨床最為常見的術后DVT預防方式。機械預防裝置的使用存在一定的禁忌癥，例如充血性心力衰竭、血栓性靜脈炎、肺水腫或嚴重下肢水腫、下肢嚴重畸形或者皮膚損害均無法使用這種方式預防術后DVT的形成，因此其使用受到了患者個人情況的一定限制。

2.3 藥物預防

藥物預防是指利用抗凝藥物，最大程度的降低對術后病人血栓形成的風險，此方法不能作為對已形成血栓的溶栓治療。如果血栓已經形成，應進行正規的溶栓治療。下面總結幾種常見的防血栓藥物及其臨床應用后的效果反饋，并陳述某些藥物在預防血栓方面的最新藥理學研究。便于在臨床治療中做出最合適的選擇。

由于傳統藥物具有給藥方式方面局限性及用量掌握難度較大，因此目前已研究出了一些新型的口服抗凝藥物（NOACs）用于VKA的臨床替代，其中主要包含有利伐沙班，依多沙班，阿哌沙班和達比加群。NOACs相比于VKA，具有起效快，劑量易控和無需實時監測劑量等顯著優勢的優點，同時NOACs類藥物無明顯食物效應，且藥物間相互作用較少。但是目前除達比加群和利伐沙班之外的大多新型抗凝藥物尚未在我國批準使用。

通過綜合分析達比加群和利伐沙班的藥理學、藥代動力學和大規模的人群使用數據，我們發現達比加群是一種直接凝血酶抑制劑，該類藥物的服用需要前提藥物，口服的生物利用度僅為3-8%，且該類藥物的代謝時間與患者腎功能直接相關，一般情況下達比加群的正常代謝半衰期為12-17h但是腎功能受損及不全的患者，藥代時間在不同程度上明顯增加，具體時間取決于腎功能損傷程度，因此腎功能不全者不推薦使用達比加群。此外，藥理學研究表明，該類藥物出現的不良反應中胃腸道的不良反應如胃腸道出血，腹痛，消化不良，惡心等癥狀的發生頻率均為經常發生，所以胃腸功能不全或者受損的患者也不推薦使用達比加群類藥物。

利伐沙班是一種口服高選擇性的Xa因子抑制劑，其在凝血級聯反應中起重要作用。利伐沙班的服用不需要服用前體藥物且口服生物利用率通常可達80%以上，進食后服用利用率可達100%，且無服用后的消化不良現象，為現在較為理想的口服抗凝藥劑。

3 展 望

骨科大手術后的DVT是骨科患者死亡的最主要原因之一，已成為目前臨床亟待解決的重要問題。盡管已有可靠的臨床診治指南用于術后DVT的管理，但是這一問題并沒有得到有效解決，患者仍然存在著致殘致死風險。雖然對于一些患者來說，術后DVT只是短暫性發作即，一旦疾病成功治療，癥狀就會消退。但是對于超過三分之一的其他患者來說，DVT的最終結局往往是導致PE的發生。其中由DVT導致的PE患者中有超過34%的患者發生猝死事件。因此如何改善患者圍術期的管理使其免受DVT的威脅是具有重大意義的研究方向。因此，我們認為骨科大手術后DVT的預防與治療應該由以下幾個方面進行發展：

（1）繼續深入基礎醫學研究，深入認識各科大手術后DVT的發病機理。（2）開展臨床研究，分析骨科大手術后DVT的誘因。例如進一步明確女性子宮內膜損傷以及糖尿病對DVT發生是否存在相關關系。（3）進一步開發DVT的早期診斷手段，提高骨科大手術后的DVT的早期診斷，為早期治療提供條件。（4）制定規范化的運動康復訓練方案。（5）開發具有普適性的機械輔助裝置，提高DVT預防效果。（6）繼續新藥研發或藥物改進工程，改善現用臨床藥物存在的不足；

兩個關鍵點：

（1）最有效的診斷指標或措施

DVT是臨床上常見的一種疾病，早期診斷仍然是研究的熱點問題，盡管目前對DVT的診斷有許多措施，包括影像學檢查和實驗室檢查，但是對急性期DVT的診斷哪一種措施最為有效、參考價值最大，仍然是我們探索的熱點問題，而且，在診斷過程中診斷醫師的臨床經驗以及業務能力所占比重亦不容小覷。

（2）指標變化到什么范圍時才有意義

對DVT診斷的實驗室指標亦有許多，首先需要我們考慮的問題仍然是哪一個指標最為有效、參考價值最大，其次，這些指標的變化在哪個節點時才具有臨床意義。因為有些指標在正常人群和應激狀態下也可異常，所以，現在我們急需要知道的是哪種情況下需要醫療干預？哪種情況下僅需要觀察？