皮下蒂皮瓣在面部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

崖 騫，楊韓芳，王嬋娟，任曉萍，秦輝燕

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院整形外科，山西 運(yùn)城 044000）

面部缺損的修復(fù)需要考慮患者的外觀改變，要在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)盡可能減低損傷、減小術(shù)后疤痕增生，這就需要整形外科醫(yī)生在治療患者本身疾病的同時(shí)要考慮術(shù)后對患者外觀的影響。我科自2013年～2018年5月應(yīng)用皮下蒂皮瓣修復(fù)面部因外傷及皮膚良、惡性腫瘤切除術(shù)后的皮膚軟組織缺損，取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組共48例患者，其中男性28例，女性20例，年齡2－85歲，外傷缺損患者5例，皮膚色素痣患者10例，角化棘皮瘤及脂溢性角化病患者9例，基底細(xì)胞癌患者16例，鱗狀細(xì)胞癌患者8例。缺損位于額、顳部者20例，面中部者22例，下面部者6例。缺損面積0.7cm*1cm－6cm*4cm。

2 手術(shù)方法

2.1 受區(qū)準(zhǔn)備

外傷缺損的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)、止血，將創(chuàng)緣修整齊，面部良性腫瘤在腫瘤邊緣向外0.2cm設(shè)計(jì)切口線，基底細(xì)胞癌患者在腫瘤邊緣向外0.5～1 cm設(shè)計(jì)切口線，鱗狀細(xì)胞癌在腫瘤邊緣向外1－2cm設(shè)計(jì)切口線。惡性腫瘤切除后送快速冰凍，并根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果確定腫瘤切除是否徹底。腫瘤切除后創(chuàng)面徹底止血。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì)

根據(jù)缺損的部位、面積及面部朗格氏線，在創(chuàng)面一側(cè)的正常皮膚上設(shè)計(jì)三角形或鐮刀形皮瓣，皮瓣最大寬度約等于創(chuàng)面直徑，長度約為創(chuàng)面直徑的1.5－2.0倍。

2.3 切取皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織直達(dá)深筋膜表面，形成以皮下組織為蒂的皮瓣，亦可將切緣兩側(cè)向外充分游離，而將皮瓣基底部的皮下組織分離，形成以切口雙側(cè)皮下組織為蒂的雙蒂皮瓣。電凝止血，將皮瓣向創(chuàng)面推進(jìn)修復(fù)，供瓣區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合。

3 結(jié) 果

本組48例創(chuàng)面修復(fù)后皮瓣全部成活，切口均完全愈合，隨訪3個(gè)月至2年，皮瓣顏色和周圍皮膚的顏色差別不明顯，供瓣區(qū)疤痕增生較輕，外形及質(zhì)地較，滿意。

4 典型病例

患者男性，75歲，診斷為：左下瞼基底細(xì)胞癌（圖1），局部浸潤麻醉下在腫瘤邊緣向外1cm切除腫物。術(shù)中快速冰凍報(bào)告：基底細(xì)胞癌，側(cè)切緣及基底切緣凈。腫物切除后形成大小為6cm*4cm的創(chuàng)面（圖2）。在創(chuàng)面外側(cè)面頰部設(shè)計(jì)皮下蒂皮瓣，切取皮瓣推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，分層縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合（圖3），術(shù)后隨訪2年皮瓣顏色、質(zhì)地均與周圍組織無明顯差異，供區(qū)疤痕不明顯（圖4）。

圖1

圖2

圖4

5 討 論

面部腫瘤是較為常見的疾病，惡性腫瘤患者中又以基底細(xì)胞癌最為常見，主要多見于中老年患者，鼻部為好發(fā)部位，鱗狀細(xì)胞癌也是面部常見的皮膚惡性腫瘤之一，并且男性發(fā)病多于女性，唇部為好發(fā)部位[1-3]。本組48例患者中，基底細(xì)胞癌16例，鱗狀細(xì)胞癌8例。基底細(xì)胞癌的惡性程度比較低，腫瘤生長亦緩慢，浸潤深度較淺，淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移很少發(fā)生，預(yù)后較好。雖然基底細(xì)胞癌淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移較少發(fā)生，但應(yīng)重視其對人體的危害，如不早期處理，腫瘤組織也可向周圍或深部不斷侵襲，造成毀損并危及生命[4]。鱗狀細(xì)胞癌生長較快，多數(shù)呈外生性生長，浸潤范圍較大，常向深層及鄰近組織浸潤，晚期會(huì)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除治療后效果好。面部外傷及良性腫瘤切除后的創(chuàng)面雖無致命的危險(xiǎn)，但位于面部影響美觀，且有繼發(fā)感染或發(fā)生惡變的可能，因此應(yīng)該早期修復(fù)。

手術(shù)切除是面部腫物治療的主要手段[5-6]，但面部位于人體的暴露部位，血運(yùn)豐富，所以手術(shù)過程中切除必須徹底，否則容易復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者中良性腫瘤切除時(shí)距腫瘤外緣0.2 cm，基底細(xì)胞癌切除時(shí)距腫瘤外緣0.5-1cm，鱗狀細(xì)胞癌切除時(shí)距腫瘤外緣1～2 cm。術(shù)中常規(guī)送快速冰凍，以確保無腫瘤殘留，防 止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

腫瘤切除后的創(chuàng)面修復(fù)以求達(dá)到外觀和功能并重，盡可能恢復(fù)美學(xué)亞單位，所以面部創(chuàng)面修復(fù)時(shí)供區(qū)首選臨近組織。對于較小的創(chuàng)面可以直接拉攏縫合，若出現(xiàn)較大創(chuàng)面時(shí)，直接縫合后會(huì)出現(xiàn)較大的貓耳或者會(huì)出現(xiàn)瞼外翻、上唇外翻等畸形。鄰位皮瓣修復(fù)時(shí)不能完全順應(yīng)面部紋理，術(shù)后可能出現(xiàn)供區(qū)不平整，疤痕較明顯。

皮下蒂皮瓣由于切口線好像是從字母“V”變成“Y”，因此也稱為V-Y推進(jìn)皮瓣，

其蒂部并不包含知名的動(dòng)靜脈，該皮瓣由 Dufourmentel和 Talaat 于 1971 年首先報(bào)道[7-8]。由于該皮瓣是通過皮下蒂向一側(cè)推進(jìn)的方式修復(fù)創(chuàng)面，表面皮膚沒有旋轉(zhuǎn)和扭曲，故其修復(fù)創(chuàng)面后較平整，無“貓耳”等畸形產(chǎn)生，術(shù)后可以達(dá)到很好的美學(xué)效果，特別適用于鼻唇溝及眼瞼處皮膚軟組織缺損的修復(fù)[9]。但其修復(fù)面部創(chuàng)面亦有其局限性，對于創(chuàng)面周圍血運(yùn)不好或有明顯疤痕的患者不適用。