推拿聯合穴位注射治療肩周炎臨床療效的系統評價和Meta分析

★ 劉歡 郭基圳 汪恒偉（江西中醫藥大學附屬醫院骨傷科 南昌 330006）

肩周炎是一種常見的門診疾病，是由慢性勞損等因素引起的肩關節周圍軟組織纖維化、關節囊及周圍肌腱、韌帶等慢性特異性炎性反應，其特點是起病隱匿、疼痛進行性加重和肩關節活動能力的喪失［1］。中醫認為本病屬于“痹病”范疇，多由創傷筋骨、慢性勞損及復感風寒濕邪等因素引起。臨床上，肩周炎的發病率為3%～5%，糖尿病患者的患病率則高達20%，大多數發生在40～70歲，女性高于男性，并多發于左側［2-3］。西醫臨床治療本病多使用非甾體消炎藥以消炎鎮痛，緩解患者的癥狀。近年來，中醫推拿聯合穴位注射治療肩周炎發展迅速，相關文獻報道也呈上升趨勢，積累了大量的臨床經驗，療效肯定。但目前尚缺乏推拿聯合穴位注射治療肩周炎的系統評價和薈萃分析，故本研究采用Cochrane系統評價方法評價推拿聯合穴位注射治療肩周炎的臨床療效，為今后肩周炎治療方式的選擇提供數據支持。

1 資料和方法

1.1 文獻來源及檢索策略 檢索時間為國內外各數據庫建庫起至2019年2月。中文數據庫：中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫（VIP）和萬方數字化期刊群（WANFANG）。英文數據庫：美國醫學在線（Pubmed）、國際循證醫學圖書館（Cochrane library）。檢索詞：中文檢索詞：中醫手法、推拿、按摩、穴位注射、肩周炎、肩痹。外文檢索詞：massage， tuina， manipulation， chirismus，acupoint injection， periarthritis of shoulder。通過主題詞與自由詞相結合，在各個數據庫進行檢索。

1.2 納入標準 （1）研究對象為肩周炎確診患者，有明確公認的診斷標準。不限種族、性別、年齡。（2）納入文獻語言為中文或英文。（3）納入文獻類型為隨機對照試驗（RCT）。（4）干預措施：實驗組為推拿結合穴位注射（可輔以理療等），對照組為非推拿聯合穴位注射，可單為推拿或穴位注射。（5）結局指標：治愈率、總有效率、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分。

1.3 排除標準 重復發表的文章，綜述，會議摘要；非RCT試驗；文獻缺乏對照組，存在嚴重質量問題；動物試驗等。

1.4 文獻篩選和資料提取 各個數據庫中檢索相關文獻后導入NoteExpress文獻管理軟件，查重處理后仔細閱讀全文并篩選符合納入標準和排除標準的文獻，提取每一篇納入的文獻數據并填入Excel表格，提取內容包括：（1）文獻的基本資料：作者姓名及單位、發表年份、文獻標題、設計方案、隨機方法、盲法的使用等；（2）研究對象：年齡、性別、病程、干預措施等；（3）結局指標：治愈率、總有效率、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分。以上由兩名研究員分別獨立完成文獻篩選和資料提取，如有異議，商討解決，如仍不能解決，則聯系文獻作者或咨詢高水平研究員。

1.5 質量評價 采用Cochrane系統評價手冊進行質量評價，有以下七個評價標準：（1）隨機序列的產生；（2）分配與隱藏；（3）對研究和受試者施行盲法；（4）對結果評價者施盲；（5）結果數據不完整；（6）選擇性結果報告；（7）其他偏倚。每個偏倚條目均分為高風險、低風險和不清楚。

1.6 統計學分析 采用RevMan5.3軟件進行數據分析。二分類變量計算優勢比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI），連續性變量使用加權均數差（WMD）或標準均數差（SMD），并計算95%CI。各研究間需進行異質性檢驗，若P>0.1，I2<50%，采用固定效應模型進行薈萃分析；若P<0.1，I2>50%，則采用隨機效應模型，同時進行異質性分析，若存在臨床異質性，則行亞組分析。如果納入文獻超過10篇，需行漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索情況 通過上述檢索策略，共檢索出220篇文章，將所有檢索文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，查重并去重得105篇，嚴格按照納入標準和排除標準閱讀全文后，最終納入7篇文獻［4-10］，涉及574例患者。文獻檢索過程見圖1，納入文獻基本特征表見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻方法學質量評價 納入的7篇文獻中，1篇文獻［4］采用隨機數字表，1篇文獻［7］采用抽簽隨機，1篇文獻［6］采用就診順序隨機，1篇文獻［8］采用簡單數字單雙號，1篇文獻［9］采用治療文案來確定分組，1篇文獻［10］采用奇偶隨機，余1篇［5］文獻未出現隨機方法。所有納入文獻均未見分配隱藏和盲法實施的描述。所有文獻均未報道數據脫落或退出情況。納入7篇文獻的方法學質量評價見表2，圖2-3。

圖2 偏倚風險分析

表1 實驗組與對照組治療肩周炎納入研究基本特征

表2 實驗組與對照組治療肩周炎方法學質量評價

圖3 偏倚風險總結

2.3 Meta分析

2.3.1 推拿聯合穴位注射治療肩周炎治愈率的Meta分析 實驗組（推拿聯合穴位注射）與對照組治愈率比較，行異質性檢驗（P=0.37，I2=7%），檢驗結果無統計學異質性，使用固定效應模型，Meta分析結果顯示實驗組與對照組治愈率OR=3.12，95%CI［2.19 ，4.44］，Z=6.33，P<0.00001，提示差異具有統計學意義，實驗組（推拿聯合穴位注射）治愈率優于對照組。見圖4。

圖4 實驗組與對照組治療肩周炎治愈率的Meta分析

2.3.2 推拿聯合穴位注射治療肩周炎總有效率的Meta分析 實驗組與對照組總有效率比較，行異質性檢驗（P=0.16，I2=36%），檢驗結果無統計學異質性，使用固定效應模型，Meta分析結果顯示實驗組與對照組總有效率OR=6.71，95%CI［4.03，11.16］，Z=7.32，P<0.00001，提示差異具有統計學意義，實驗組（推拿聯合穴位注射）總有效率優于對照組。見圖5。

圖5 實驗組與對照組治療肩周炎總有效率的Meta分析

2.3.3 推拿聯合穴位注射治療肩周炎VAS評分的Meta分析 實驗組與對照組VAS評分比較，行異質性檢驗（P=0.001，I2=81%），使用隨機效應模型，Meta分析結果顯示實驗組與對照組VAS評分 MD=-2.13，95%CI［-2.63，-1.63］，Z=8.3，P<0.00001，提示差異具有統計學意義，實驗組（推拿聯合穴位注射）VAS評分優于對照組。見圖6。

圖6 實驗組與對照組治療肩周炎VAS評分比較的Meta分析

2.4 發表偏倚 納入文獻數量小于10篇，故未行發表偏倚檢測。

3 討論

肩周炎屬中醫“痹癥”范疇，有廣義狹義之分，狹義肩周炎指盂肱關節粘連性關節炎，廣義是指肩關節周圍四大類疾病：肩關節周圍滑囊病變、盂肱關節腔病變、肌腱與腱鞘退化性病變、肩關節骨關節炎等其他肩周圍病變［11］。目前現代醫學對肩周炎發病機制尚不明確，大多數認為與炎癥反應和纖維化病變相關［12］。中醫認為，肩周炎患者年老體虛、肝腎虧虛、外感風寒濕邪，邪客經絡致其氣血瘀滯、活動受限，不通則痛。目前肩周炎治療方法主要有藥物、針灸、推拿、穴位注射、神經阻滯、關節腔內注射等［13］。穴位注射是一種改良的針刺技術，通過將液體制劑注射腧穴、經絡、體表陽性反應點來預防和治療疾病。該療法將經絡、穴位、藥物作用有機結合，是中西醫結合臨床應用的成功范例，比傳統針刺和簡單肌肉注射具有更好的效果，臨床療效較為滿意［14］。中醫推拿可疏筋活絡、松解粘連、解除肌肉痙攣、改善肌肉功能、恢復正常解剖位置及力學平衡。藥物穴位注射聯合中醫推拿治療肩周炎可達到綜合治療效果，藥物穴位注射可活血化瘀、消腫止痛，改善肩周粘連程度，同時借助中醫推拿，加速肩周血液循環，促進藥物吸收，消除痙攣，減輕疼痛，改善肩關節功能，提高患者生活質量［4，7，10］。

近年來，臨床上采取推拿或者穴位注射治療肩周炎均具有較好療效［8］。雖然有文獻報道推拿聯合穴位注射治療肩周炎有更好效果，但目前未見Meta分析相關文獻去系統的比較推拿聯合穴位注射在治療肩周炎上的臨床療效及優越性。本研究為了更好的對比推拿聯合穴位注射在治療肩周炎上的臨床療效及優越性，通過檢索并查閱各大數據庫中的大量文獻，最終篩選出7篇［4-10］中文文獻進行Meta分析，所有文獻中有 4 篇［5，6，8，9］文獻是對聯合療法與推拿比較治療肩周炎的臨床療效，有2篇［4，10］文獻是對聯合療法與穴位注射比較治療肩周炎的臨床療效，有1篇文獻［7］文獻是聯合療法與口服藥物的比較。本研究比較了實驗組與對照組的治愈率，總有效率及VAS疼痛評分，3組的比較中均可見P<0.00001，具有統計學意義，說明推拿聯合穴位注射治療肩周炎臨床療效更好。此外，在實驗組與對照組治愈率的比較上顯示I2=7%，說明納入文獻的異質性較低，可為臨床推拿聯合穴位注射治療肩周炎提供較為可靠的依據。但由于本次研究納入文獻數量不多且質量不高，總體樣本量不大，原始實驗中隨機方法、分配隱藏及盲法實施等未見詳細描述，存在產生偏倚可能，降低了本研究的證據強度，影響了本結論的可靠度。今后仍需嚴格按照隨機對照研究方法設計大樣本、多中心的實驗，進一步驗證本結論，為臨床提供更多依據。

綜上所述，本研究通過對比推拿聯合穴位注射與對照組在治療肩周炎的治愈率、總有效率及VAS評分，得出聯合療法在治療肩周炎上具有更好的臨床療效及優越性。本研究結論值得臨床借鑒，但其長期療效仍需進一步臨床研究。本研究采用了Meta分析方法，為推拿聯合穴位注射治療肩周炎提供了證據，但仍有不足，仍需高質量的大樣本、多中心的隨機對照實驗來加強本研究的結論，為肩周炎治療方案的選擇提供更有價值的參考。