中醫(yī)治療復發(fā)性流產臨證思路

車蕊 王燕 方慶霞 陳瑞雪

摘要：本文從病因病機、辨證論治等方面論述中醫(yī)治療復發(fā)性流產臨證思路，認為復發(fā)性流產主要責之于腎虛、肝郁、脾虛，治療以補腎疏肝健脾為主，強調分期論治，注重孕后保胎，內服與外敷同用，可為臨床提供參考。

關鍵詞：復發(fā)性流產;中醫(yī)療法;臨證思路

中圖分類號：R271.942.1? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0099-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201905251

Clinical Thinking of TCM in Treating Recurrent Spontaneous Abortion

CHE Rui1，2， WANG Yan2， FANG Qingxia3， CHEN Ruixue2

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China;

3. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Abstract： This article analyzed the clinical thinking in the treatment of recurrent spontaneous abortion （RSA） from the aspects of etiology， pathogenesis and treatment based on syndrome differentiation. It was believed that RSA was mainly due to the kidney deficiency， liver stagnation and spleen deficiency. The main treatment was tonifying kidney， soothing liver and nourishing spleen. The treatment by stages would be emphasized， and preventing miscarriage after pregnancy would be paid attention， cooperating with oral administration and external treatment， which could provide references for clinic.

Keywords： recurrent spontaneous abortion; TCM therapy; clinical thinking

復發(fā)性流產屬中醫(yī)學“滑胎”范疇，中醫(yī)治療以“預培其損”為原則，強調孕前調理與孕后保胎相結合，臨床療效顯著。筆者現(xiàn)將中醫(yī)治療復發(fā)性流產的臨證思路整理如下，以饗同道。

1? 對病機的認識

1.1? 腎虛

腎虛概因父母先天稟賦不足，或不節(jié)房事，或大病久病累及于腎而致。腎為先天之本，主藏精、生殖，腎與生殖關系最為密切。《素問·奇病論篇》有“胞絡者系于腎”，胞絡即胞宮絡脈，系于腎即與腎臟相關聯(lián)。腎之精氣通過胞絡輸注于胞宮，營養(yǎng)胎元。腎氣盛衰直接影響胞宮氣血充盛，決定能否攝精成孕及胎元穩(wěn)固。《素問·上古天真論篇》指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。地道不通，故形壞而無子也。”天癸是腎氣充盛產生的促進生殖發(fā)育的精微物質，腎氣決定沖任二脈通盛與否，從而影響胎元穩(wěn)固。《醫(yī)學衷中參西錄》提到“胎在母腹，如果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強”，表明胎兒居于母體之內，全賴母體腎氣充養(yǎng)、沖任以固。若母體腎氣充盛，則胎固母安;反之，若母體腎氣不足，則會導致胎元不固以致滑胎。

1.2? 肝郁

《格致余論》有“司疏泄者，肝也”，即肝主疏泄而喜條達。《靈樞·經脈》載足厥陰肝經“入毛中，環(huán)陰器”，可見結構上肝經與陰器關系密切，肝氣條達有助于胞中氣血運行，進而培護胎元。《備急千金要方》曰：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。”指出情志因素對女子影響較大。不良情緒有賴于肝為之疏泄，現(xiàn)代生活壓力大，焦慮、抑郁等不良情緒聚集，會導致肝疏泄不及，聚而成郁。且本病病程長，反復流產給患者帶來極大的生理及心理創(chuàng)傷，進而加重肝郁，導致經脈運行不暢，月經不利，氣血運行失常，不能營養(yǎng)胞宮，故而滑胎。

1.3? 脾虛

脾虛多由母體平素脾胃虛弱，或飲食失宜，或憂思勞倦損傷脾胃而致。《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”腎精之所以源泉不竭，化生出維持生命的基本物質，有賴于其他臟腑化生的后天之精補充。脾為后天之本，胃為水谷之海，脾胃能腐熟水谷，化生后天之精，充養(yǎng)先天之精。脾胃虛弱則腎精乏源，無以供養(yǎng)胎元而致滑胎。《景岳全書》曰：“凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產。”脾為氣血生化之源，脾虛則氣血無以化生，氣不足不能固攝胎元，血不足不能營養(yǎng)胎元，故而滑胎。《素問·刺禁論篇》有“脾為之使，胃為之市”，即脾為中焦樞紐，轉樞氣的升降出入，脾虛則氣機運行失常，氣血不能下注胞宮，胞宮失養(yǎng)，以致滑胎。

2? 治療

2.1? 補腎疏肝健脾為主

基于上述認識，本病治療當以補腎疏肝健脾為基礎。腎主生殖，滑胎首責腎虛，屢孕屢墮復傷腎氣，故補腎為第一要務。《臨證指南醫(yī)案》曰“女子以肝為先天”、《素問病機氣宜保命集》提到“天癸既行，皆從厥陰論之”，均強調肝在育齡期婦女生理上的關鍵作用及疾病治療中的重要地位。同時，反復流產帶來的創(chuàng)傷及來自精神壓力，使復發(fā)性流產患者多表現(xiàn)為肝郁之證，故疏肝為治療關鍵。脾虛則生化乏源，且脾胃健運有助于藥物吸收，故健脾必不可少。筆者在繼承李光榮教授經驗[1]的基礎上，結合臨床實踐，立補腎疏肝健脾為法，擬定補腎助孕方（由菟絲子、女貞子、北沙參、山藥、代代花組成）。方中菟絲子、女貞子補益肝腎以治本，山藥補脾益腎，北沙參益胃生津、調理中焦以助運化，代代花疏肝理氣、調暢情志。全方共奏補腎助孕之功。

2.2? 隨證加減

臨床上，復發(fā)性流產的證型在腎虛肝郁脾虛基礎上，又有所側重和兼夾。臨床運用補腎助孕方要根據癥狀合理加減。腎陽虛者多表現(xiàn)為腰膝酸軟、形寒肢冷、小便清長、大便溏薄，可加巴戟天、杜仲、鹿角霜等溫補腎陽;腎陰虛者多表現(xiàn)為足跟痛、頭暈耳鳴、手足心熱、大便秘結等，可加墨旱蓮、枸杞子等滋陰補腎;氣血虛弱者多表現(xiàn)為疲憊乏力、頭暈目眩、面色?白、心悸氣短等，因其側重可合用四君子湯，加黃芪、黨參、太子參等補氣，或合用四物湯加阿膠等補血;肝郁脾虛者多表現(xiàn)為情志不暢、納少便溏，可合用逍遙散加郁金、百合、月季花等疏肝解郁;寒客胞宮者，多表現(xiàn)為月經色黯有血塊、少腹冷痛喜暖等，可據其虛實，合用溫經湯或陽和湯，加烏藥等溫腎散寒;痰濕內蘊者多表現(xiàn)為體型偏胖、脘腹脹滿、不思飲食、倦怠乏力等，可合用平胃散加竹茹、半夏等燥濕化痰;久病多瘀，瘀血不去，新血不生，可加益母草、川芎、澤蘭、川牛膝等活血化瘀，氣行則血行，可加延胡索、橘核等行氣以活血。

2.3? 分期論治，順應周期

月經周期是陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律性的體現(xiàn)，包括行經期、經后期、經間期、經前期4個階段。行經期血海由滿而溢，重陽轉陰;經后期血海空虛逐漸恢復，陰精漸復至盛，而致重陰;經間期，稱氤氳之時，是重陰轉陽之際;經前期陰盛陽生漸至重陽，此時陰陽俱盛，以備種子育胎。我們參考中醫(yī)調周序貫療法[2]、中藥調周法[3]等，結合患者依從性及可操作性，將其簡化為排卵前后二期療法。排卵前以補腎疏肝、健脾活血為法，在補腎助孕方基礎上加用澤蘭、川牛膝等活血促排，以利于卵泡生長和排出;排卵后以補腎溫陽健脾為主，去澤蘭、川牛膝等以防動血，加用巴戟天、麩炒白術、陳皮以益氣暖宮助孕。

2.4? 注重孕后保胎

復發(fā)性流產患者多腎氣不足，沖任失養(yǎng)，不能固護胎元，孕后易發(fā)生胎漏、胎動不安，臨床表現(xiàn)為陰道少量出血或伴有小腹下墜疼痛及腰酸、腰痛，且多次妊娠失敗，患者易產生緊張焦慮情緒，故孕后保胎尤為關鍵。保胎以補腎固沖為法，可用壽胎丸合芍藥甘草湯加減。壽胎丸出自《醫(yī)學衷中參西錄》，可以補腎安胎;芍藥甘草湯出自《傷寒論》，酸甘化陰、斂陰柔肝，有緩急止痛之效。若患者孕后納食不佳、惡心嘔吐，可減阿膠以防滋膩礙胃，加砂仁、陳皮、麩炒白術、山藥理氣健脾，諸藥共奏安胎之功。保胎應盡早，無需等到出現(xiàn)癥狀，且其治療應持續(xù)至超過既往流產孕周，并仍應囑患者注重休息，調暢情志。

2.5? 內服與外敷合用

在復發(fā)性流產的治療中，宜在口服湯劑基礎上，輔以藥物外敷小腹。外敷藥物以小茴香炒香碾碎混入湯藥渣中制成。使用前加熱，以能耐受為度，每日外敷20 min。小茴香辛溫，歸肝、腎、脾、胃經，有溫腎暖肝、散寒止痛之效，可引藥入肝、腎二經，直抵胞中。中藥外敷可作用于盆腔局部，透皮吸收，能提高藥物濃度及利用率，同時熱效應可促進局部血液循環(huán)，加快炎癥吸收，易于藥效發(fā)揮。此外，還可避免胃腸道刺激及肝腎代謝，操作簡便，患者依從性較好。

3? 典型病例

患者，女，31歲，2017年11月16日初診。2012年9月、2014年7月、2016年4月，患者均于孕7～8周胎停育行清宮術。2017年2月于外院行宮腔粘連分離術。13歲月經初潮，3～4 d/30 d，量偏少、色黯紅、無血塊，無痛經，無腰酸乳脹。末次月經2017年10月27日。輔助檢查及男方精液均無異常。刻下：手足心熱，手心汗出，口干，納可，眠安，二便尚可，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：滑胎，腎陰虛證。治以滋陰益腎、疏肝健脾。處方：菟絲子15 g，女貞子10 g，北沙參12 g，山藥12 g，代代花12 g，黃精12 g，茯苓12 g，當歸12 g，澤蘭18 g，陳皮12 g，竹茹12 g，郁金12 g，青蒿12 g，葛根15 g，佩蘭（后下）12 g，川牛膝12 g，玉竹10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。另以小茴香20 g炒香碾碎混入湯藥渣中外敷小腹。

2017年12月16日二診：患者服藥28劑后無不適。末次月經2017年11月16日，量偏少、色黯紅，經行乳脹。仍手足心熱伴汗出，口干緩解，食后胃脹，余無不適，舌淡黯少苔，脈弦滑。查肝腎功能未見異常，基礎體溫雙相可。守方去郁金、葛根、玉竹，改山藥為20 g，加雞內金30 g、地骨皮12 g、益母草15 g、橘葉12 g。繼服33劑。囑患者B超監(jiān)測排卵，若排卵則去澤蘭、川牛膝、益母草，并停用外敷法。

2018年1月25日三診：患者的末次月經2017年12月28日，現(xiàn)停經28 d。查人絨毛膜促性腺激素99.57 mIU/mL，雌二醇184 pg/mL，孕酮>40 ng/mL。復查肝腎及甲狀腺功能、D-二聚體、血小板聚集率無異常。刻下：無腹痛，陰道少許褐色分泌物，無腰酸，舌黯紅，苔薄白，脈滑。處方：桑寄生12 g，菟絲子12 g，續(xù)斷12 g，山藥15 g，麩炒白術12 g，炒白芍12 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，砂仁（后下）3 g，仙鶴草10 g，炙黃芪9 g，繼服7劑后隨證調整處方。保胎期間每周監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮。

2018年2月12日陰道B超見頭臀徑0.3 cm，胎心搏動，停服中藥。之后根據人絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮水平，予西藥保胎至孕10周。2018年9月25日剖宮產一健康女嬰。

按：本案患者屢孕屢墮，臨床表現(xiàn)為月經量少、色黯紅，手足心熱，手心汗出，口干，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑，屬腎陰虛證。治以滋陰益腎、疏肝健脾為法，方用補腎助孕方加黃精、玉竹滋陰，青蒿清虛熱，茯苓、陳皮、葛根、竹茹、佩蘭健脾化濕，當歸、澤蘭、郁金、川牛膝活血，兼外敷小茴香，使藥效直抵胞宮。二診時，患者口干緩解，食后胃脹，經行乳脹，去郁金、葛根、玉竹，加雞內金健脾消食，地骨皮清熱，益母草活血調經，橘葉疏肝行氣。采用排卵前后二期療法，順應自然周期以助孕。三診時，患者已孕，陰道少許褐色分泌物，方用壽胎丸合芍藥甘草湯，去阿膠以防滋膩，加砂仁、陳皮、麩炒白術、山藥、炙黃芪健脾益氣，仙鶴草補虛止血。腎氣充盛，胎元以固，從而順利分娩。

參考文獻：

[1] 趙瑞華.李光榮治療復發(fā)性自然流產經驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（5）：78-79.

[2] 王娜娜，王必勤.郭志強中醫(yī)調周序貫療法治療婦科疑難病經驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（8）：3429-3432.

[3] 劉英蓮，周夏芝，岳雯，等.淺談中藥調周法的形成背景[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2017，15（14）：152-155.

（收稿日期：2019-05-18）

（修回日期：2019-08-30;編輯：梅智勝）

基金項目：中央本級重大增減支項目（2060302-1703-07）;中國中醫(yī)科學院基本科研業(yè)務費自主選題項目（ZZ070843）

通訊作者：陳瑞雪，E-mail：crx1602@163.com