肺炎家族的“異”與“同”

劉麗婷 李杰

在肺炎這個大家族中，主要分為社區獲得性肺炎和醫院內獲得性肺炎兩個族系。本文主要介紹社區獲得性肺炎（CAP），即指在醫院外被病原體感染后出現咳嗽、伴或不伴咳痰、發熱、寒戰、胸痛等癥狀，有的患者可出現鼻塞、流涕、咽痛、頭痛等前驅癥狀。一年四季均可發病，好發于冬春季。

根據臨床表現和致病菌的不同，社區獲得性肺炎分為典型性肺炎和非典型肺炎。典型性肺炎常由化膿性病原菌感染導致;非典型性肺炎主要包括支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團菌肺炎等，需要在醫院完善查體和病原學等一系列檢查，才能確診具體肺炎類別。

肺炎的共同診斷

不管是哪種肺炎，都有共同的診斷標準：①新近出現的咳嗽、咳痰或者原有的呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛;②發熱;③肺實變體征和（或）聞及濕性噦音;④血象中白細胞> 10×10⁹/升或<4×10⁹/升，伴或不伴細胞核左移;⑤影像學可見肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上①～④中任何l項加上⑤，除外結核、腫瘤、肺栓塞等，就可以確診為肺炎;而①和②是患者主要的臨床不適。所以，大家如果出現發燒，新發的咳嗽、咳痰或肺部癥狀加重.就應該及時去醫院就診，早期治療才能早日康復。

典型性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是感染肺炎鏈球菌引起的肺實質性炎癥。是肺炎家族中的老大，分布極廣，30% - 70%的肺炎患者都是它在作祟。肺炎鏈球菌欺軟怕硬，最喜歡傷害老年人或者身體衰弱的成年人。比如冬春季保暖不甚、受涼或勞累后抵抗力下降，肺炎鏈球菌就開始對你虎視眈眈了。

臨床表現肺炎鏈球菌肺炎起病急驟。典型的臨床特點是突發高熱、寒戰，體溫多> 39.4攝氏度，甚至高達40 - 41攝氏度，咳嗽，咳鐵銹色痰，伴大汗出，呼吸急促，可有患側胸部疼痛。這些臨床表現多見于年輕人。老年人肺炎鏈球菌肺炎臨床表現隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀。

體征使用聽診器去聽雙肺情況，發現濕噦音，則找到了一條線索。但也有部分患者無胸部異常體征，需要抽血檢查或做胸部CT。

輔助檢查血常規中白細胞及中性粒細胞明顯增高，白細胞總數10×10⁹/升以上;也有部分白細胞總數低下，小于4×10⁹/升，常提示病情嚴重。血、尿標本可檢測肺炎鏈球菌莢膜抗原，痰培養可檢測出肺炎鏈球菌。早期胸片可見一個節段的淺薄陰影，隨病情進展，全肺葉或一個節段可出現大片均勻而致密陰影。

金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌革蘭染色陽性，致病力較強。金黃色葡萄球菌肺炎是一種化膿性、壞死性肺炎，常伴發肺膿腫和膿胸，是家族中的“老二”。在非流行性感冒時期，細菌性肺炎中金黃色葡萄球菌肺炎的發生率為1%-5%;而在流行性感冒時期，發生率高達25%。該病起病急驟，嚴重者可早期出現周圍循環衰竭及相應的臟器損害表現，病死率高，應盡快送醫院治療。

臨床表現金黃色葡萄球菌破壞力極強，快速破壞被侵襲的部位，使其化膿、壞死，故臨床特點主要是高熱、寒戰、胸痛，大量膿性痰液、呼吸困難等。

體征醫生可在肺部聽到干濕性噦及痰鳴音，獲得線索。

輔助檢查血常規中白細胞計數明顯增高、中性粒細胞比例增加。血涂片可見核左移并有中毒顆粒。肺部X線顯示肺段或肺葉密度增高的實變影，單個或多發的液氣囊腔，等。痰和血培養能查出金黃色葡萄球菌。但近年來由于抗生素的使用，痰和血培養很難培養出陽性。醫生可根據臨床表現、影像學檢查和呼吸道分泌物涂片及培養等線索進行診斷。

非典型肺炎

肺炎支原體肺炎是感染支原體引發的肺炎。是家族中的“老三”，比較喜歡小朋友，故5 - 15歲兒童多患。嬰幼兒患病后常表現為毛細支氣管炎?？沙霈F散發的流行，全年都可發病。

臨床表現肺炎支原體還可侵犯其他系統，如皮膚、腎臟等。該病多亞急性起病，表現為刺激性干咳，咳嗽較重，無痰，常伴咽痛、頭痛等，可發熱或體溫正常。當其侵犯皮膚、關節等處后，可見麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、非特異性肌痛和游走性關節痛、血尿及溶血性貧血等，全身癥狀較胸部體征明顯。

體征不明顯，偶有呼吸音稍低及少許干濕啰音者。確診需要完善各種輔助檢查。

輔助檢查血常規中白細胞計數大多正?；蛳陆?血沉增快;血清抗體檢測陽性;血清冷凝集反應陽性。支原體培養陽性為診斷金標準，一旦發現就可確定真兇;但難以獲得此直接證據，故需要參考影像學檢查。

影像學檢查多見單側病變，也可見雙側改變，以下葉為多見，少數呈大葉性陰影。

肺炎衣原體肺炎是感染衣原體引起的肺炎。衣原體分為沙眼衣原體、肺炎衣原體等，引起肺炎的為肺炎衣原體。與軍團菌和肺炎支原體稱為社區獲得性肺炎的三種非典型病原體，占社區獲得性肺炎的10% - 20%。肺炎衣原體肺炎是家族中“小四”，也喜歡小孩子，多見于學齡兒童，在學校、家庭等人口集中的區域發生小范圍流行。一年四季均可發生，常隱匿起病，多癥狀較輕。

臨床表現在肺部秘密犯罪，且在肺外犯罪。故起病隱襲，臨床表現與支原體肺炎頗為相似。早期多表現為發熱、寒戰、鼻塞、流涕、咽痛、非胸膜炎性胸痛、乏力、干咳等上呼吸道感染癥狀。肺外表現如中耳炎、關節炎、甲狀腺炎、腦炎等。

體征肺部偶可聞及濕噦音。

輔助檢查血常規中白細胞計數和分類多正常;多數血沉增快;恢復期較急性期血標本抗體滴度升高4倍。

病原學檢查分泌物、肺泡灌洗液等培養陽性。

影像學檢查早期胸片主要表現為單側肺泡浸潤，隨著病情進展，可發展為雙側間質和肺泡浸潤。

由于肺炎衣原體肺炎的臨床癥狀及X線表現缺少特異性，難以與其他非典型肺炎區別，故確診主要基于病原學檢查。

軍團菌肺炎是由嗜肺軍團桿菌引起的肺炎，是家族中的“小幺”。多發于者。且該病可出現暴發流行，如治療不及時病情進展，可出現呼吸衰竭甚至危及生命，死亡率較高。

臨床表現軍團菌肺炎亞急性起病，主要表現為疲乏、無力、肌痛、畏寒、發熱等;經7天左右潛伏期后急驟起病，主要表現為高熱、寒戰、頭痛、胸痛，咳嗽加劇，少量黏痰中可帶些許血絲。發病早期多出現明顯的腹痛、水樣便等消化道癥狀，有的出現焦慮、神經遲鈍等神經癥狀，故容易被誤診。

輔助檢查血常規中白細胞> 10×10⁹/升，血涂片中性粒細胞核左移;呼吸道分泌物直接熒光法檢查和血試管凝集試驗陽性。分泌物及血液培養中可見軍團菌。

影像學檢查胸片可見浸潤性陰影繼而肺實變，可或胸腔積液。

總之，肺炎中起病隱匿者，以干咳或少量黏痰為主要臨床特點的，多為非典型肺炎;起病急驟，高熱寒戰、咳嗽黏痰為主要特點的，多為典型性肺炎。肺炎念球菌肺炎多以鐵銹色痰為主，金黃色葡萄球菌肺炎多以膿痰為主，非典型肺炎不同類型臨床多缺少特異性。一旦病原體檢查陽性即可確診，予以針對性治療。