感染性肺炎如何選藥治療

黃明明 李杰

感染性肺炎，顧名思義就是通過感染獲得的肺炎。武漢市華南海鮮市場不明原因肺炎事件持續引發公眾的關注，病原體初步判定為新型冠狀病毒。新型冠狀病毒屬于冠狀病毒的一種特別毒株，有關病毒傳播、嚴重程度以及臨床影響方面的信息十分有限，具體的診斷與治療方面仍然任重而道遠。

這種新型的冠狀病毒肺炎屬于感染性肺炎的范疇，那么，感染性肺炎到底是什么呢？如何選擇合理的治療？面對像武漢這種一時難以查明原因的肺炎，如何經驗用藥，及早治療，以免延誤病情呢？

按感染種類選藥

人們患“肺炎”基本上要具備兩個方面的因素，一個是我們所說的宿主因素，也就是患肺炎患者自身的因素，中醫講“正氣內存，邪不可干”，換句話說就是，一個人正氣充沛，身體健康，邪氣就不敢興風作浪。資料顯示，患肺炎的病人近期大都有免疫功能下降的情況。著涼、淋雨、過度勞累、熬夜、情緒悲傷、焦慮都可能導致人體免疫功能下降。這與中醫所講的“邪之所湊，其氣必虛”相對應。機體免疫功能降低，正氣不足，不能與邪氣作斗爭，因而發病。患肺炎另外一個因素就是病菌的感染因素。病菌要導致機體的感染，首先要過機體免疫這道關卡，所以病菌必須要有足夠的數量和強大的致病力。因而，面對不同病原體引起的肺炎，我們可以通過患者的癥狀與體征，及實驗室相關檢查正確用藥。

細菌性肺炎細菌性肺炎常見的感染途徑是微量吸入的上呼吸道定植菌，常見的病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌等。細菌性肺炎的癥狀大部分為典型的發熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛等，血常規檢查通常顯示白細胞總數及中性粒細胞比例明顯升高，C反應蛋白（ CRP）及降鈣素原（PCT）的升高也有助于診斷，胸片表現為部分肺葉段實變。細菌性肺炎可通過痰涂片、痰培養、尿抗原、病原體抗體等進行檢測，以確診細菌類型，然后選擇能覆蓋該病原體的抗菌藥物治療。如常見的肺炎鏈球菌肺炎，在治療上首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發癥而定;對青霉素過敏者，或感染耐青霉素菌株者，用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物;感染MDR菌株者可用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效。

病毒性肺炎病毒性肺炎好發于病毒疾病流行季節，癥狀通常較輕，但是傳染性較細菌強。2003年的“非典”、2009年甲型HINI流感病毒及武漢的新型冠狀病毒感染，都屬于病毒性肺炎。病毒感染的患者起病較急，發熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等全身癥狀較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時即出現咳嗽、少痰、咽痛等呼吸道癥狀。實驗室檢查白細胞計數正常、稍高或偏低，痰涂片白細胞以單核細胞居多，痰培養常無致病細菌生長。最佳診斷是進行呼吸道核酸檢測，然后選擇相應的抗RNA或DNA病毒藥物。

目前已經證實較為有效的病毒抑制藥物，一是利巴韋林，具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒;二是阿昔洛韋，具有廣譜、強效和起效快的特點，用于皰疹病毒、水痘病毒感染，尤其對免疫缺陷或應用免疫抑制者應盡早應用;三是更昔洛韋，可抑制DNA合成，用于巨細胞病毒感染;四是奧可他韋，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發生率低;五是阿糖腺苷，具有廣泛的抗病毒作用，多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。

非典型的病原體非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌等引起的肺炎，在兒童中較為常見。支原體肺炎常表現為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。咳嗽多為陣發性刺激性嗆咳，咳少量黏液痰。肺外表現更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結腫大。實驗室檢查血白細胞總數正常或略增高，以中性粒細胞為主。X線檢查顯示肺部多種形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見。直接檢測呼吸道標本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。本病有自限性，多數病例不經治療可自愈，大環內酯類抗生素為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素，四環素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。

真菌性肺炎真菌性肺炎比較少見，近年來由于廣譜抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，肺真菌病有增多的趨勢。尤其是長期住院的患者，由于基礎疾病多，菌群長期處于紊亂狀態，當免疫力低下、真菌大量繁殖，孢子飛揚于空氣中，被吸入到肺部容易引起真菌性肺炎。常見病原體有曲霉菌、隱球菌、念珠菌等。真菌性肺炎臨床表現無特異性，容易誤診、漏診，通常伴有1，3-B -D葡聚糖抗原（G試驗）和半乳甘露聚糖抗原（CM試驗）數值升高，X線影像表現無特征性。病理學診斷仍是肺真菌病的金標準。治療上，對肺念珠菌病，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑均有效果;對肺曲霉病，可選伏立康唑;對肺隱球菌病，可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。臨床上應根據患者的狀態和真菌藥敏結果選用。

按臨床經驗選藥

肺炎大多是臨床診斷，因為很多肺炎的病因、病原體難以確定，按發病環境分類可以初步指導經驗性用藥。

社區獲得性肺炎社區獲得性性肺炎絕大部分僅由少數幾種微生物引起，多數為革蘭陽性菌。最常見為肺炎球菌，約占50%，其他致病菌的致病頻率取決于宿主的特性和環境因素。既往體健者感染肺炎球菌和不典型肺炎時，經驗治療可用大環內酯類，如羅紅霉素、阿奇霉素。如除外不典型肺炎者，可選用青霉素和一代頭孢菌素。在老年人中，常見革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌感染，經驗治療選用廣譜抗生素;在甲氧苯青霉素耐藥性金黃色葡萄球菌感染流行地區，當革蘭染色為革蘭陽性球菌時，經驗用藥為萬古霉素;如果患者病情危重，有既往抗生素治療史或有耐藥菌聚集時，則經驗性的治療方案為抗單孢菌性B胺類藥物與一種氨基糖甙類藥物的聯合治療。有關經驗性抗生素治療方案的選擇，一定要根據當地致病菌敏感性特點而定。

院內獲得性肺炎院內獲得性肺炎的死亡率很高，常為耐藥菌感染，常發生在免疫力低下的患者身上。醫院是多重耐藥和致病力較強的病原體聚集地，加之病原體之間會交換耐藥基因，所以醫院獲得性肺炎治療難度更大，治療時間更長。通常要求在致病菌敏感試驗結果回報前，經驗性的選擇抗菌譜較廣的抗生素。醫院獲得性肺炎患者常用第二或第三代頭孢菌素、 β -內酰胺類、β -內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。因為人院3天以上的、病情危重患者都易伴有耐藥性革蘭陰性桿菌聚集;綠膿桿菌、腸桿菌屬及其他耐藥性革蘭陰性菌常是呼吸機相關肺炎的常見致病菌。若患者接受機械通氣治療后48小時或停用機械通氣、拔出人工氣道48小時內發生的肺實質的感染性炎癥反應，β內酰胺類藥物如抗假單孢菌性青霉素和頭孢菌素是常用的經驗性抗生素。

總之，肺炎的抗菌藥物治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎，應結合發病原因及患者身體狀況，馬上給予首劑抗菌藥物，控制病情發展。抗菌藥物治療后48 - 72小時應對病情進行評價，如體溫下降、癥狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常，表示治療有效，若癥狀無改善，需仔細分析，及時根據痰培養、痰涂片、尿抗原、病原體抗體等相關檢測結果的回報，調整用藥方案。