腹腔鏡直腸癌Dixon術兩針式預防性回腸造口的方法和效果

王雁軍 沈志玲 郭志朋 王文龍 肖建安 王青兵

河南安陽市腫瘤醫院 安陽 455000

腹腔鏡手術因具有創傷小、疼痛輕、術后并發癥少、住院時間短，以及美觀等優勢，目前已廣泛應用于直腸癌Dixon術[1]。但吻合口瘺的概率卻隨著TME手術、超低位保肛、新輔助治療等因素明顯增加[2]。吻合口瘺一旦發生，可影響后續治療，甚至需再次手術行腸造口術，嚴重增加患者的身心痛苦和經濟負擔。有研究結果顯示，17%～70%的患者在Dixon手術時接受了預防性造口[3]。2014-01—2018-01間，我們在96例腹腔鏡直腸癌Dixon術中，分別采用傳統預防性回腸造口和使用兩針固定法行預防性回腸造口。現對兩種造口的制作時間、造口相關并發癥發生率，以及造口回納術的用時進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組96例患者均具有一種或以上的吻合口瘺的危險因素：(1)接受新輔助放療。(2)糖尿病患者。(3)術前血紅蛋白<70 g/L。(4)吻合不滿意。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。隨機分為2組，各48例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組患者均在全麻下完成腹腔鏡直腸癌Dixon手術。質量控制及手術程序均符合有關文獻要求[4]。吻合結束后于右下腹臍與髂前上棘連線中點做3 cm切口，腹膜切開的范圍為術者的2～2.5橫指，距回盲部30 cm處提出回腸。A組采用傳統回腸造口：將造口與腹膜固定8～12針，前鞘膜固定4針，與皮膚固定4針。B組使用兩針固定法回腸造口：使用3-0可吸收縫合線于造口腸管漿膜系膜移行處與相鄰皮膚的真皮層，左右兩側各固定一針，將造口懸吊于真皮層處。然后將造口回腸漿膜與皮膚做連續縫合。2組均待腹部輔助切口及戳口全部縫合完畢后I期開放造口。術后90 d，開腹行造口還納術。

1.3觀察指標造口制作時間、造口相關并發癥發生率，以及造口回納術的用時。

2 結果

B組造口制作時間明顯短于A組，差異有統計學意義 (P<0.05)。2組術后并發癥發生率及造口回納術的用時差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組造口制作時間等指標比較

3 討論

目前臨床對于預防性造口是否可以減少直腸癌Dixon術后吻合口瘺的發生率尚未達成共識。有研究結果顯示，患者并非在預防性造口中一定獲益，亦有報道稱預防性回腸造口可減輕直腸癌Dixon術后綜合征癥狀的嚴重程度，改善術后短期生活質量[5]。無論造口能否降低吻合口瘺的發生率，其對于吻合口的保護效果是肯定的。傳統造口方法較為繁瑣，增加了手術時間和難度。本文傳統造口方法平均用時28.8 min，而兩針法為10.6 min，明顯縮短了造口制作時間。2組造口并發癥的發生率及造口回納術的用時均無顯著差異。

兩針法的操作要點有：(1)腹膜切開的范圍需根據患者的BMI選擇(以術者的2～2.5橫指為宜)。如腹膜切開過大，可增加造口旁疝的概率。(2)造口部位以距回盲部30 cm的回腸為宜。(3)固定縫合應選擇在切口中線附近，兩側不需對應，以降低造口狹窄的風險。(4)I期開放造口并及時佩帶造口袋。(5)開放造口后必須進行造口指檢，以確保造口通暢。如食指通過造口困難，需在術中查明原因并修正。(6)皮膚與造口使用可吸收線連續或間斷縫合，務必保證縫合完整，區域缺損可增加造口疝的概率。同時應注意：(1)24 h內嚴密觀察造口腸管的血運，如發現缺血、壞死應及時處理。(2)術后多數患者在8 h內會有氣體及腸液進入收集袋，可囑患者飲用清水。對確認發生機械性梗阻的患者，或造口在排氣、腸液后再次出現梗阻時，可使用軟質引流管插入造口輸入袢探查，當引流管通過狹窄處后會有高壓腸液噴出，此時應固定減壓管進行支撐，待造口處腸管水腫消除后會恢復通暢。(3)造口旁疝或黏膜脫垂患者，若無梗阻時可暫時觀察；合并梗阻、絞窄疝，以及嚴重的黏膜脫垂時，可提前回納造口，早期(1～8周)回納造口是安全的[6]。