比較鎖定鋼板與髓內釘內固定治療肱骨外科頸骨折的效果

張新勇

河南蘭考縣中心醫院骨科 蘭考 475300

肱骨外科頸位于關節囊外、解剖頸下2～3 cm，及胸大肌止點以上。該部位為松質骨和密質骨的交接處，骨折風險高。對移位明顯的肱骨外科頸骨折可采用手法復位小夾板外固定、三角巾懸吊或外展石膏、外展支架外固定等保守治療，但固定時間長，患者無法早期進行功能鍛煉，嚴重影響肩關節的功能康復。選擇2017-11—2019-01間本院收治的64例肱骨外科頸骨折患者，分別予以鎖定鋼板內固定和髓內釘內固定治療，現對不同手術方法的效果進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組64例患者均經肩胛骨X線正位片及CT等影像學檢查確診為NeerⅡ型閉合性骨折。排除標準：(1)病理性骨折。(2)合并重要臟器、血管、神經損傷及血液系統疾病者。(3)合并其他部位的骨折。(4)隨訪資料不全。患者均簽署知情同意書。按不同術式分為2組，每組32例。對照組：男22例，女10例；年齡35～69歲；平均50.96歲。跌滑傷17例，斗毆傷7例，車禍傷9例。受傷至手術時間0.5～48 h，平均6.04 h。觀察組：男23例，女9例；年齡36～70歲，平均51.47歲。跌滑傷19例，斗毆傷6例，車禍傷8例。受傷后至手術時間1～47 h，平均5.86 h。2組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法術前30 min預防性應用抗生素。對照組采取鎖定鋼板內固定：臂叢麻醉或全身麻醉，患者取半坐臥位，以沙袋墊高肩部。采用三角肌—胸大肌間隙縱行3～5 cm切口，逐層切開充分暴露肱骨骨折端，注意保護頭靜脈。確定肱二頭肌長頭腱、大小結節和結節間溝等位置，采用牽引、撬撥等間接復位。C臂機透視確定骨折端復位理想后，應用2～3枚克氏針臨時固定。緊貼骨面選擇合適鎖定鋼板插入，鋼板頂端置于結節間溝后緣0.5～1.0 cm及肱骨大結節下緣。分別將3～4枚鎖定螺釘依次擰入近端及遠端。對出現肩袖撕脫損傷的患者應用可吸收縫線將之縫合固定于鋼板的縫合孔上。沖洗創面，止血、關閉切口[1-2]。觀察組應用髓內釘內固定手術：臂叢麻醉，沙灘椅體位，墊高患側肩部，外展患肢，以方便術中透視。肩峰前內側肌間溝作2～3 cm縱切口(根據骨折塊情況可適當延長切口)。切開皮膚及皮下組織，將三角肌鈍性分離后顯露肩袖及肱骨頭。C臂透視下閉合復位，經關節緣與大結節的交界處開口，插入導針，透視下確認骨折復位及導針位置。 依次擴髓，插入相應直徑的肱骨髓內釘，依次鎖定近端螺釘及遠端螺釘。沖洗切口，修復三角肌。如合并肩袖損傷者予以縫合修復。2組術后應用抗生素3 d預防感染。上肢用三角巾貼身懸吊5～7 d。 3 d后開始活動肩關節，持續至術后2～4個月。術后定期復查，行肩關節功能評估及X線檢查[3-4]。

1.3觀察指標與判定標準(1)手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。(2)術后6個月依據肩關節功能Neer評分評價肩關節功能，總分100分。≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，≤69分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100.00%。

2 結果

2.1手術時間等指標觀察組手術時間、術后骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2肩關節功能術后隨訪6個月，末次隨訪依據肩關節功能Neer評分標準評定療效，2組肩關節功能差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 肩關節功能Neer評分優良率[n(%)]

注：組間比較，*P>0.05

3 討論

鎖定鋼板與髓內釘內固定在肱骨外科頸骨折的臨床治療中均具有良好的生物力學效應、固定效果和穩定狀態。為患者術后及時開展功能鍛煉和促進骨折的早期愈合提供可靠的基礎。但鎖定鋼板內固定術的創傷大，骨折端剝離范圍廣，不利于骨折愈合。而髓內釘切口小，操作簡單，無需大范圍切開骨折周圍組織，對骨折端血供的保護性好，術中出血量更少，手術時間短，促進骨折早期愈合。同時髓內釘的“中心性固定”可抵抗肩袖和附屬肌肉牽拉所產生的更大的內翻拉力；生物力學也顯示其軸向負荷、扭轉負荷和彎曲負荷均高于鋼板[5]。我們的研究結果顯示：兩種術式治療肱骨外科頸骨折的臨床效果肯定，但髓內釘內固定微創、出血少、手術時間短和術后骨折愈合快，效果更為可靠。同時應注意，對于肱骨近端骨折合并較小骨折塊、肱骨頭劈裂或合并骨質疏松程度嚴重等患者，因髓內釘技術易出現鎖定釘把持力不足和置釘時造成小骨折塊破裂等情況，常導致二次損傷及更換術式等，故應慎重選擇該術式[6-7]。