同期腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷術(shù)后腦積水效果觀察

閆鳳岐 秦海杰 劉宏斌

河南淇縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淇縣 456750

腦外傷是神經(jīng)外科臨床的常見病，去骨瓣減壓術(shù)是有效的治療手段，但術(shù)后常因顱骨缺損造成腦組織異常膨出、腦積水，以及腦室形態(tài)、結(jié)構(gòu)和壓力的改變，嚴(yán)重影響了腦神經(jīng)功能，因此需及時(shí)采取有效、安全的治療方法[1]。腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療腦外傷術(shù)后顱骨缺損及腦積水的常用術(shù)式[2]。選取2017-06—2019-07間我院收治的144例腦外傷術(shù)后腦積水患者，回顧性分析其臨床資料，以比較同期和分期腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組144例患者均于2～4個(gè)月前因腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)。均依據(jù)臨床表現(xiàn)、腰穿及顱腦CT、MRI檢查確診并具備手術(shù)指征。排除顱腦腫瘤、重要臟器功能嚴(yán)重異常、凝血功能障礙和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。患者及家屬均簽訂知情同意書。將同期腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的73例患者作為觀察組：男43例，女30例；年齡36～73歲，平均52.03歲。顱骨缺損部位：額顳28例, 額顳頂部21例, 雙額部10例, 顳頂15例。將分期腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的71例患者作為對(duì)照組：男43例，女28例；年齡35～72歲，平均51.47歲。顱骨缺損部位：額顳27例, 額顳頂部20例, 雙額部10例, 顳頂14例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組患者均于腦外傷術(shù)后2～4個(gè)月在全麻下施術(shù)。術(shù)前1 h預(yù)防使用抗生素以及抗癲癇藥物。對(duì)照組分期行腦室腹腔分流術(shù)：根據(jù)顱內(nèi)壓備好相應(yīng)壓力可調(diào)的分流管。取右側(cè)腦室額角入路穿刺，將分流管首端置入側(cè)腦室內(nèi)。于耳后平行于耳廓做弧形小切口，將分流閥埋于乳突后肌肉深面并固定。經(jīng)耳后、頸外側(cè)區(qū)及胸、腹部皮下隧道將分流管腹腔端引至腹腔下部20～30 cm。術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后若無過度分流，可擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。觀察組同期行腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)：分流術(shù)后，待顱內(nèi)壓下降，骨窗皮瓣至骨窗緣水平時(shí)，分離頭皮及假性硬腦膜，顯露顱骨缺損，將塑形鈦網(wǎng)覆蓋在其之上，使用鈦釘與顱骨固定。顳肌基底處由于位置較深可增加1～2枚鈦釘固定，回復(fù)肌瓣并固定于鈦網(wǎng)上，間斷懸吊假性硬腦膜，分層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮，加壓包扎切口。頭皮下留置負(fù)壓引流管。

1.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)(1)療效評(píng)定：臨床癥狀明顯改善，CT檢查提示腦室顯著縮小，腦水腫消失為顯效。臨床癥狀基本改善，CT檢查提示腦室有所縮小，腦水腫基本消失為有效。臨床癥狀無明顯改善或加重，CT檢查腦室及腦水腫變化不明顯為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。采用率和構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組療效比較觀察組有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.22組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組療效比較[n(%)]

注：▲與觀察組比較,P<0.05

表2 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

注：▲與觀察組比較,P<0.05

3 討論

近年來，顱腦損傷的臨床診治及相關(guān)基礎(chǔ)研究均取得了進(jìn)展，但其致殘率、病死率仍高居全身各部位損傷之首。開顱清除血腫去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)高壓、繼發(fā)性腦神經(jīng)細(xì)胞損傷，以及病死率[4-5]，但術(shù)后因顱骨缺損造成不同程度的腦積水，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及健康[6]。因此需給予腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)。

由于分流術(shù)后顱內(nèi)壓有可能升高，故可先行腦室腹腔分流術(shù)，待顱內(nèi)壓緩解后，再擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但分期手術(shù)不但給患者造成二次創(chuàng)傷，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而且可造成腦組織局灶性移位，導(dǎo)致意識(shí)、神經(jīng)功能障礙。因此近年來諸多學(xué)者主張同期行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)[7]。吳信光等[8]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同期及分期行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)均可獲良好效果。我們的觀察結(jié)果亦顯示，同期腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)的有效率明顯高于分期手術(shù)。表明同期腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷術(shù)后腦積水是安全、可行的。其主要的原因有：(1)在有效降低顱內(nèi)壓、減輕腦積水，使膨出的腦組織回落的同時(shí)，盡早修補(bǔ)了顱骨缺損，恢復(fù)了腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)腦組織和維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。(2)改善了腦組織血供，有利于神經(jīng)功能早期恢復(fù)。(3)避免了兩次手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，有利于減輕患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

注意事項(xiàng)：(1)加強(qiáng)圍術(shù)期的抗感染治療。把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，在感染未有效控制前禁忌實(shí)施手術(shù)。(2)規(guī)范放置、固定分流管，加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理，保證引流管暢通[9]。(3)選擇與骨窗面積、形狀一致的塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)，并用肌肉筋膜進(jìn)行覆蓋。