對1例帶狀皰疹后神經痛并發周圍神經損傷所致肢體運動功能障礙的老年患者的康復治療

苗春曉 李冰潔 于海艷 陳慧婷 時繼浩 姜從玉

摘 要 對1例帶狀皰疹后神經痛并發周圍神經損傷所致肢體運動功能障礙的老年患者進行康復治療。治療3個月后，患者的視覺模擬量表評分顯著降低，患側手指關節活動度顯著提高，肌力也有所改善。

關鍵詞 肢體運動功能障礙 帶狀皰疹后神經痛 周圍神經損傷 康復治療

中圖分類號：R493； R511.5 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）07-0007-03

Rehabilitation of an elderly with limb dyskinesia caused by postherpetic neuralgia complicated with peripheral nerve injury

MIAO Chunxiao1*， LI Bingjie1， YU Haiyan1， CHEN Huiting1， SHI Jihao2， JIANG Congyu3**

（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Street Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Tongren Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200050， China； 3. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT An elderly with limb dyskinesia caused by postherpetic neuralgia complicated with peripheral nerve injury was rehabilitated for 3 months. His Visual Analogue Scale score was significantly decreased and muscle strength and the range of the finger joint movements were significantly improved.

KEy WORDS limb dyskinesia； postherpetic neuralgia； peripheral nerve injury； rehabilitation

帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹的常見并發癥，表現為受累神經及其分布區的劇烈疼痛，且疼痛常呈燒灼樣痛、刀割樣痛或針刺樣痛等，多常伴有皮膚感覺異常，嚴重影響患者的生活質量。帶狀皰疹后神經痛并發周圍神經損傷不多見。研究顯示，1% ～ 5%的帶狀皰疹后神經痛患者會并發肢體運動功能障礙，這是由于帶狀皰疹病毒自感覺神經節直接侵入并累及鄰近的運動神經所致，常見于年齡大、免疫功能低下的患者[1]。對帶狀皰疹后神經痛并發周圍神經損傷的患者，治療時大多選擇單用藥物治療。但藥物治療的療效欠佳且不良反應較大，加之某些藥物售價頗高，并不適合大多數患者。物理治療具有無創、操作簡便、療效可靠等特點，更易得到患者的配合。本文通過對1例帶狀皰疹后神經痛并發周圍神經損傷所致肢體運動功能障礙的老年患者進行社區康復治療，探討對此類患者的社區康復治療方法及其注意事項。

1 病例介紹

一患者，男性，86歲，2018年12月28日因軀體左側前臂出現成簇丘疹、部分呈成簇水泡狀伴明顯疼痛就診于復旦大學附屬華山醫院皮膚科。經醫生檢查，確診為帶狀皰疹急性發作，給予藥物治療：甲鈷胺片3次/d、0.5 mg/次口服，鹽酸伐昔洛韋片2次/d、0.3 g/次口服，爐甘石硫洗劑2次/d局部外用。2019年1月10日，患者來華山醫院皮膚科復診，醫生給予阿昔洛韋乳膏3次/d局部外用治療。2019年1月22日，患者因持續疼痛就診于華山醫院神經內科，醫生診斷為帶狀皰疹后神經痛，給予加巴噴丁片3次/d、0.3 g/次口服治療，但止痛效果不佳。

2019年3月28日，患者因軀體左側前臂陣發性灼痛、無力和左手不能握拳就診于上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心康復科。查體見，患者軀體左側前臂呈淺表色素沉著伴前臂明顯水腫，左側肩關節功能正常，肘、腕關節活動度輕微受限，左手不能握拳且小魚際處紅腫，環小指背側紋路變淺，但心、肺功能正常，腹部也未及明顯異常。患者自帶的肌電圖（2019年3月8日上海市某三級醫院）示，所檢肌放松狀態下有纖顫正尖波，輕收縮時運動單位電位形態偏寬或偏寬大、或不伴不規則波增多，重收縮時主動募集反應減弱。患者后還再次接受了肌電圖檢查（2019年4月10日華山醫院），并示其軀體左側尺神經支配肌有自發電活動，雙側部分所檢肌運動單位電位形態寬大，主動募集反應減弱。

患者既往病史：冠心病（近期病情穩定，服用藥物為單硝酸異山梨酯緩釋片1次/d、50 mg/次）；2型糖尿病（近期病情穩定，服用藥物為鹽酸二甲雙胍緩釋片2次/d、0.5 g/次，格列吡嗪控釋片1次/d、5 mg/次，依帕司他片3次/d、50 mg/次）；高血壓，2級（近期病情穩定，服用藥物為纈沙坦膠囊1次/d、40 mg/次，酒石酸美托洛爾片2次/d、25 mg/次）。

2 康復評估

對患者患側肢體進行康復評估：①視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評分，8分。②關節活動度，左手腕掌屈70°，背伸55°，尺偏30°，橈偏20°；環指掌指關節屈曲85°，環指遠側指間關節20°，環指近側指間關節45°；小指掌指關節屈曲70°，小指遠側指間關節20°，小指近側指間關節50°。③肌力，左手腕屈4級，環小指關節屈曲、內收、外展均3級。即：患者目前疼痛劇烈難忍且已影響睡眠，同時其環小指關節僵硬，關節活動度受限，尺側肌肉明顯萎縮，肌力下降。

3 康復治療計劃

針對患者具體情況，制定康復治療計劃。短期（1個月）目標為：減輕患肢疼痛并使上肢水腫消退，預防關節粘連、攣縮和繼發畸形，使各手指肌力改善1級，肘、腕關節活動度恢復正常。長期（2 ～ 3個月）目標為：使各手指肌力和手部各關節活動度恢復正常，提高手部運動的靈活性和協調性，改善手功能和生活質量。

1）藥物治療

給予維生素B1片3次/d、10 mg/次，維生素B6片3次/d、10 mg/次和甲鈷胺片3次/d、0.5 mg/次口服治療，以促進周圍神經修復。

2）康復治療

（1）經皮電刺激神經（transcutaneous electric nerve stimulation， TENS）治療 采用日本好瑪TENS21低頻脈沖電刺激儀，頻率80 Hz，連續波。兩個電極放在患者尺側魚際處，調節刺激強度，以患者能耐受為度。5 d/周、1次/d、每次治療20 min，以鎮痛、促進神經再生。

（2）激光療法 采用國產三頓300IB半導體激光治療儀，波長650 nm，功率3 000 mW。患者取坐位，直接照射其患肢疼痛處。5 d/周、1次/d、每次治療15 min，以鎮痛、改善微循環。

（3）微波治療 采用荷蘭Radarmed 950+ 微波治療儀，微熱量。患者取坐位，直接照射其患肢疼痛處。5 d/周、1次/d、每次治療15 min，以鎮痛、改善微循環和促進神經再生。

（4）運動療法 在患者環小指關節最大松弛姿勢下，使用第2級持續牽張關節面技術對其進行環小指關節松動訓練，并于治療后和下次治療前評定患者的關節活動度，以決定進一步的治療措施。此外，在治療師的幫助下讓患者進行環小指全關節活動范圍的屈曲運動，5 d/周、1次/d，每次訓練時保持受訓肌群收縮10 s后松開共重復20次。在訓練過程中，要求患者主動運動成分逐漸增加，且最終過渡到完全的主動運動。患者肌力達到 ≥4級后再進行部分抗阻訓練。運動療法可減輕患者疼痛，松解關節粘連，加快損傷神經的修復和功能恢復。

（5）作業治療 根據患者肌力恢復情況，選擇夾紙、撕紙、捏橡皮泥等讓其進行主動作業活動訓練，以增強肌力和耐力、提高關節活動度。

3）心理干預

治療師在開始治療前應告知患者治療計劃，讓其做好心理準備。例如，進行電療前告知患者治療目的及注意事項，耐心講解，同時介紹一些類似病例的治療效果，增強患者戰勝疾病的信心；進行手法訓練時適當與患者作些交談，分散其注意力，同時循序漸進，減輕患者因訓練帶來的疼痛感。

4 康復治療效果

經3個月康復治療，患者軀體左側前臂疼痛程度明顯下降（表1），左手手指關節活動度大幅改善（表2），肌力基本恢復正常（表3）。

5 討論

帶狀皰疹是社區常見病、多發病，且好發于老年人，因老年人免疫功能下降，病毒更易被激活和繁殖，然后沿神經纖維移至皮膚而產生帶狀皰疹。同時，病毒會侵害、破壞神經，導致神經損傷，故易后遺神經痛癥狀。對大多數帶狀皰疹后神經痛患者，藥物治療是首選治療方案，但單純使用抗病毒和營養神經等藥物治療的效果并不是很理想，特別是對免疫功能低下的老年人，需較長時間用藥治療，不良反應風險亦大。而進行規范化的康復治療則不僅可改善帶狀皰疹后神經痛患者的疼痛、提高他們的關節活動范圍和肌力，且不良反應也小。

研究表明，TENS治療對帶狀皰疹后神經痛、周圍神經變性等均有不同程度的鎮痛效果[2]。此外，TENS治療還能改善局部組織的微循環，加速神經再生[3]。微波治療具有高頻電療樣的生物學效應和治療作用，采用小劑量的微波照射受損的周圍神經能降低神經的興奮性、促進神經再生、抑制感覺神經的傳導，從而達到鎮痛目的[4]。半導體激光對人組織的穿透性較強，采用激光照射可促使組織內嗎啡樣物質釋放，降低局部組織內的5-羥色胺水平，從而降低末梢神經感受器的興奮性，最終產生鎮痛作用[5]。

周圍神經功能的正常依賴于神經內血流中的氧供應[6]，而運動引起的血液重新分配結果可使工作肌獲得較安靜時高50 ～ 75倍的氧供應量[7]，故運動療法能改善神經的血供和血流中的氧含量，促進新陳代謝，加快損傷神經的修復和功能恢復[8]。在神經修復過程中，進行適當的作業治療不僅能增強患者的肌力和耐力，且還可同時改善患者患肢的血運和提高其關節的活動范圍，掌握實用性動作技巧[9]。關節松動術是治療關節功能障礙如關節僵硬、疼痛和可逆的關節活動范圍受限的一種康復治療方法，能減輕患者疼痛、松解關節粘連、恢復關節內各結構的正常位置、維持關節及其周圍組織的延展性和韌性。

本文患者年齡偏大，基礎疾病較多，特別是還罹患2型糖尿病（高血糖水平會影響損傷神經的修復），加之前期未能進行規范治療，影響了其神經功能恢復進程。但后期通過規范化的藥物和康復治療，尤其是對周圍神經損傷具有一定修復作用的電療、運動療法和作業治療等，患者的神經功能以及疼痛、手指關節活動度和肌力均獲改善，恢復到了可正常生活的程度。

參考文獻

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