對1例踝關節扭傷后本體感覺障礙患者的康復治療

陳慧婷 李冰潔 于海艷 苗春曉 姜從玉

摘 要 對1例踝關節扭傷后本體感覺障礙患者進行個體化的康復治療，結果顯示患者踝關節的本體感覺和整體功能均獲明顯改善。

關鍵詞 踝關節扭傷 本體感覺障礙 康復治療

中圖分類號：R493； R684.7 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）07-0012-02

Rehabilitation of a patient with proprioceptive disturbance after ankle sprain

CHEN Huiting1*， LI Bingjie1， YU Haiyan1， MIAO Chunxiao1， JIANG Congyu2**（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Street Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT A patient with proprioceptive disturbance after ankle sprain was treated with individualized rehabilitation， and the result showed that the patients proprioception and overall function of the ankle were significantly improved.

KEy WORDS ankle sprain； proprioceptive disturbance； rehabilitation

踝關節扭傷是一種較為多見的運動損傷，也是最常見的下肢關節扭傷。踝關節的外側副韌帶是踝關節本體感受器分布最廣泛的組織，因此踝關節扭傷后患者多會出現本體感覺障礙[1]。雖然踝關節本體感受器在內側副韌帶的分布不如外側副韌帶廣泛，但內側副韌帶同樣也分布著豐富的本體感受器。不過，內側副韌帶較外側副韌帶堅韌，不易發生斷裂，所以因內側副韌帶損傷所致本體感覺障礙的患者數較少，但仍有少數人在外翻或外旋暴力下發生內側副韌帶損傷，從而導致踝關節本體感覺障礙及其整體功能下降。本文報告對1例踝關節扭傷后內側副韌帶損傷所致本體感覺障礙患者的康復治療過程及效果。

1 病例介紹

一患者，女性，40歲，2019年3月9日因外傷致左側足踝疼痛去上海市某三甲醫院骨科急診就診。X光片顯示，患者左足、踝諸骨無明顯錯位性骨折線，足、踝諸骨形態可，關節在位，關節間隙未明顯狹窄，不排除韌帶損傷。予以支具固定2周。支具拆除后，患者一直存在左踝關節疼痛，一直在家休養，但無明顯好轉，嚴重影響其足部活動和步行。2019年6月27日，患者去上海市另一三甲醫院手腕專科就診，接受了MRI和CT檢查。其中，左踝MRI檢查顯示，患者足舟骨內側骨髓腔內有片絮狀T2W1-FS高信號影，關節囊內少量積液；左踝關節CT檢查顯示，患者關節緣骨質略增生，關節囊略腫脹。診斷為左踝關節不穩定。予以依托考昔片口服和雙氯芬酸鈉乳膠劑外用，但效果不佳。2019年7月15日，患者因左足內側疼痛去復旦大學附屬華山醫院骨科就診。X光片顯示，患者左足舟骨內側呈結節狀骨性密度影，骨皮質不連續，周圍軟組織腫脹，余左足諸骨骨質無明顯異常，關節間隙未明顯狹窄。診斷為左足舟骨陳舊性骨折、軟組織損傷。予以外用藥物改善疼痛，并建議患者進行適當的主動運動訓練，必要時去康復醫學科就診。

2019年9月16日，患者因左足內側疼痛6個月余且嚴重影響日常生活活動來上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心康復科就診。2019年9月15日復旦大學附屬華山醫院的左踝MRI檢查顯示，患者左足舟骨內側骨髓腔內輕度水腫。查體發現，患者神清、精神可，心、肺功能正常；左踝關節疼痛。患者否認腫瘤、心臟病史，否認既往病史，否認藥物過敏史。康復評定顯示，患者左踝關節活動度稍受限，左踝背屈10°、跖屈20°、內翻13°、外翻10°；左側小腿腓腸肌、左足底肌肉萎縮；左踝疼痛，視覺模擬量表評分7分，Maryland足功能評分41分。診斷為左踝關節損傷、踝關節活動障礙、本體感覺障礙、疼痛，予以個體化的綜合康復治療。

2 康復治療目標

短期（1個月）目標：患者左足踝疼痛感、水腫消退，左足踝關節活動度、下肢肌力、靜態平衡能力提高，本體感覺障礙減輕；長期（2個月）目標：患者動態平衡能力提高，步態改善，本體感覺障礙消除，日常生活不再受限，重返工作崗位。

3 綜合康復治療

1）物理治療 ①激光療法（波長650 nm，功率3 000 mW，時間15 min，耐受劑量），以改善患者微循環、鎮痛，消除其左足舟骨水腫。②超聲波治療（強度0.2 W/cm2，頻率3 MHz，時間6 min，耐受劑量），以促進患者血液循環，改善局部微環境。③肌內效貼治療，以矯正患者站立和步行姿勢。④經皮電刺激神經治療（頻率80 Hz，連續波，時間15 min，耐受劑量），以促進患者的神經肌肉反饋。⑤中頻脈沖電刺激治療（頻率50 Hz，時間20 min，耐受劑量），以改善局部微環境、松解肌腱粘連，促進患者損傷韌帶的修復。以上治療均5 d/周、1次/d。

2）肌力訓練 由于患者腓腸肌、左足底肌肉萎縮，故在其疼痛明顯減輕后予以肌力訓練。患者先于仰臥位做踝泵運動，緩慢、持續數秒，然后休息，重復10 ～ 20次；再于坐位下腳尖踮起，將腳跟盡可能抬離地面，在可承受的程度內重復10次。兩訓練均5 d/周、1次/d。在康復治療的中后期，患者在進行以上兩動作訓練時還可增加一些抗阻和提踵訓練。

3）平衡功能訓練[2] 患者雙腳站立穩定后，在治療師的保護下改由單腳站立，同時患肢抬起，遵循循序漸進的原則，重復10次，然后再進行雙腳交替站立訓練，也重復10次。訓練過程中，患者應依靠自身重心轉移，逐步減少治療師的保護而至能夠完全獨立進行訓練。此訓練5 d/周、1次/d。

4）本體感覺神經肌肉促進療法[3] 通過牽張、關節壓縮、手法牽伸和施加阻力等本體感覺刺激，促進患者肌力恢復。其中，手法接觸可刺激患者的肌肉、肌腱和本體感受器，誘導患者向治療師指示的方向運動；牽引和擠壓可刺激、激活患者的關節感受器，促使負重和抗重力肌群收縮，促進踝關節的穩定；節律性穩定訓練可提高患者的主動和被動關節活動度，增強肌力，改善平衡功能，并經反射性放松緩解疼痛；等張組合訓練可激發患者對離心收縮運動的控制能力，促進關節主動運動能向需要的方向運動，提高主動運動的控制和協調能力。

4 康復治療效果

與治療前相比，治療后患者的左足踝疼痛明顯減輕（表1），左踝關節活動度明顯改善（表2），同時步行時的步態明顯改善、穩定性明顯提高，上、下樓梯已不需再用輔助工具（表3）。

5 討論

踝關節扭傷是最為常見的一種下肢關節損傷，7% ～10%的骨科急診患者為踝關節扭傷，他們中的20%可能遺留慢性癥狀，出現踝關節疼痛、打軟腿或易反復扭傷等[4]。踝關節扭傷患者由于前期需臥床休息，運動減少，本體感覺也有所下降，故中后期接受本體感覺訓練并使之恢復正常極其重要，能幫助患者提高踝關節的穩定性，減少反復扭傷的風險。

本體感覺對踝關節的運動控制作用主要包括兩個方面：一方面是根據外環境的變化做出適應性反應；另一方面是參與感覺運動中樞對傳入信息的整合，運動過程中運動中樞根據本體感覺傳來的信息調節骨骼和肌肉活動[4]。在運動中運動動作能借助本體感受器感知到運動中肌肉、肌腱、關節和韌帶的縮短、放松和拉緊的不同狀況，為運動動作的完成提供充分的準備時間，同時也可促進動作完成后身體平衡的恢復。目前，本體感覺訓練方式包括位置覺、運動知覺等訓練，訓練方式不同，本體感覺恢復的程度及其所需時間也有所不同。本體感覺的盡早重建對促進關節穩定性和關節功能的恢復至關重要[3]。

在對本文患者的治療中，考慮到半導體激光的穿透能力較強，能與機體內各種生物分子發生持續的相互作用，因此予以激光療法，以促進患者的局部血液循環，有效促進患者局部組織內的細胞再生，加速炎癥的吸收，緩解疼痛[5]。超聲波治療能加速患者的細胞能量代謝，改善局部組織營養狀況，對軟組織損傷導致的局部腫脹具有促進組織血液循環、加速腫脹消退的作用。經皮電刺激神經治療能刺激、鍛煉患者的足底部肌肉，改善足底部肌肉萎縮情況。在對患者治療中還用到了肌內效貼進行輔助治療。肌內效貼能通過提供對皮膚持續的侵入性刺激來增強本體感覺，通過提高虛弱肌肉的肌力來改善肌肉功能，通過神經抑制來減輕疼痛，有利于提高患者踝關節的活動度和穩定性[6]。至于聯用的本體感覺神經肌肉促進療法，其能刺激患者踝關節的本體感覺，提高患者肢體的協調性和穩定性。除以上治療方法外，中頻脈沖電刺激、負重訓練等也在本文患者本體感覺障礙的康復治療和功能恢復中起到了一定的作用。

總之，考慮到患者較年輕以及工作性質需其長時間站立，因此采用多種康復治療方法相結合的綜合康復治療方式，較快地改善了患者左踝關節的本體感覺、平衡功能和運動功能，使之日常生活活動能力基本不再受限，生活質量相應提高。患者治療后已重返工作崗位。

參考文獻

[1] 蔣巖. 本體感覺訓練應用于踝關節功能障礙患者中的療效及對平衡功能的影響探討[J]. 醫學理論與實踐， 2018， 31（18）： 2830-2832.

[2] 呂有魁， 吳賢風， 何宗寶， 等. 綜合康復治療對慢性踝關節外側不穩的療效[J]. 武警醫學， 2018， 29（6）： 558-560； 565.

[3] 姜從玉， 李驥耀， 張鵬， 等. 本體感覺訓練治療肩峰下撞擊綜合征研究進展[J]. 中國運動醫學雜志， 2013， 32（7）： 637-645.

[4] 趙娣， 陳少清， 林建平， 等. 大學生運動愛好者踝關節扭傷次數與本體感覺的相關性研究[J]. 按摩與康復醫學， 2018， 9（23）： 10-12.

[5] 余海波. 半導體激光治療踝關節扭傷患者效果分析[J]. 現代診斷與治療， 2016， 27（2）： 225-226.

[6] 趙承坤， 曲峰. 肌內效貼在運動生物力學領域應用研究進展[J]. 中國運動醫學雜志， 2015， 34（6）： 609-613.