幽門螺桿菌根除失敗后的耐藥情況分析

劉付俊業 李俊達 胡桂花

[摘要] 目的 調查幽門螺桿菌（Hp）對6種常用抗生素的繼發耐藥情況，為臨床醫師合理選用抗生素、合理制訂根除Hp治療的補救方案提供依據。 方法 隨機選取深圳市龍華區人民醫院Hp根除治療后行13C呼氣試驗陽性的患者120例，胃鏡下于胃竇小彎側及胃體小彎側各取黏膜一塊行Hp分離培養，對獲得的Hp菌株進行阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、多西環素、左氧氟沙星、甲硝唑的藥物敏感性試驗。 結果 成功分離培養出97株Hp，快速尿素酶試驗陽性者均成功培養出Hp，Hp培養陽性率與性別、年齡、13C呼氣試驗無相關性（P > 0.05）。Hp對甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮的繼發耐藥率分別為100.0%、75.2%、30.9%和1.0%，未檢出對多西環素或左氧氟沙星耐藥的菌株;單藥耐藥率為14.4%，雙重耐藥率為65.0%，三重耐藥率為19.6%，四重耐藥率為1.0%。Hp繼發耐藥率與性別、年齡、13C呼氣試驗結果無相關性（P > 0.05）。 結論 Hp根除治療的補救方案應在藥敏試驗指導下進行個體化根除治療，快速尿素酶試驗陽性是提高Hp培養陽性率的可靠方法。

[關鍵詞] 幽門螺桿菌;培養;繼發耐藥;13C呼氣試驗

[中圖分類號] R978.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the secondary drug resistance of Helicobacter pylori （Hp） to six commonly used antibiotics， and to provid a basis for clinicians to rationally choose antibiotics and rationally formulate remedial plans for eradication of Hp. Methods A total of 120 patients with positive 13C breath test after Hp eradication were randomly selected from the Longhua District People′ Hospital of Shenzhen City. Gastroscopy was performed on the mucosa of the gastric antrum and on the minor curvature of the gastric body for Hp isolation and culture. The obtained Hp strain was tested for the drug sensitivity of Amoxicillin， Clarithromycin， Furazolidone， Doxycycline， Levofloxacin， Metronidazole. Results A total of 97 strains of Hp were successfully isolated and cultured， and those who were positive for the rapid urease test were successfully cultured. The positive rate of Hp culture were not related to gender， age， and 13C-urea breath test （P > 0.05）. The secondary drug resistance rates of Hp to Metronidazole， Amoxicillin， Clarithromycin and Furazolidone were 100.0%， 75.2%， 30.9%， and 1.0%， respectively. No strains resistant to Doxycycline or Levofloxacin were detected; the single drug resistance rate was 14.4%， the dual drug resistance rate was 65.0%， the triple drug resistance rate was 19.6%， while the quadruple drug resistance rate was 1.0%. Hp secondary resistance rates were not related to gender， age， and 13C-urea breath test results （P > 0.05）. Conclusion The remediation eradication of Hp should be individualized eradication treatment under the guidance of drug susceptibility test. Positive urease test is a reliable method to increase the positive rate of Hp culture.

[Key words] Helicobacter pylori; Bacteria culture; Secondary resistance; 13C-urea breath test

幽門螺桿菌（Hp）自從被發現后，被認為與胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織瘤、胃腺癌等疾病密切相關[1]。根除Hp對上述疾病的治愈、逆轉及延緩均有著重要作用。Hp根除治療失敗的最重要原因是Hp對抗生素產生耐藥性[2-5]。初次治療失敗后，Hp對抗生素的耐藥性也產生了影響，補救方案的選擇顯得尤為重要，了解Hp對抗生素的繼發耐藥情況是補救方案治療成功的關鍵。本研究通過調查Hp對6種常用抗生素的繼發耐藥情況，為廣東省深圳市龍華地區臨床醫師合理選用抗生素、合理制訂根除Hp治療的補救方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月～2019年6月因各種原因就診于廣東省深圳市龍華區人民醫院（以下簡稱“我院”）的患者，隨機選取Hp根除治療后行13C呼氣試驗陽性的患者120例行胃鏡檢查，胃鏡下于胃竇小彎側及胃體小彎側各取黏膜1塊，進行Hp分離培養。納入標準：①深圳龍華地區常住或流動人口（須在本地區居住1年以上）;②年齡18～75歲，性別不限;③入選前接受過Hp根治治療且13C呼氣試驗陽性。排除標準：①2周內曾接受過質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑治療或4周內曾接受過抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥治療;②合并消化系統惡性腫瘤;③既往曾接受過上消化道外科手術;④合并嚴重心、肺、血液系統疾病或嚴重肝、腎功能不全;⑤精神病或不能合作。

1.2 觀察指標及療效判定標準

1.2.1 13C呼氣試驗? 患者在安靜狀態下，持續向底氣袋內呼氣4～6 s，待底氣袋飽滿后擰緊蓋子;然后患者口服13C尿素顆粒膠囊1粒，靜坐30 min后，再次持續向樣氣袋內呼氣，同樣待樣氣袋飽滿后擰緊蓋子。用13C檢測儀器測定患者底氣袋的基線呼氣樣本以及服用13C尿素顆粒后的樣氣袋，以超基準值（DOB）≥4即判為陽性，患者存在Hp感染[6]。其中4≤DOB<22判定為“+”，22≤DOB<58判定為“++”，58≤DOB<90判定為“+++”，90≤DOB判定為“++++”。

1.2.2 Hp分離培養及鑒定? 采集的胃黏膜標本置于配制的保存運輸液中，4℃保存運輸。胃黏膜標本在實驗室進行研磨，接種于含5%羊血的哥倫比亞固體培養基，于37℃微氧條件下（5%O2、10%CO2、85%N2）培養72 h以上。挑取針尖大小、半透明、濕潤的菌落，革蘭染色呈陰性，顯微鏡檢形態呈S形、海鷗展翅形;生化反應脲素酶、過氧化氫酶、氧化酶試驗呈陽性，鑒定為Hp陽性菌株。

1.2.3 藥物敏感性試驗? 挑取經48～72 h純培養的Hp制成2.0×109 cfu/mL的菌懸液，吸取200 μL菌懸液，將其均勻涂布于哥倫比亞固體培養基上，取含不同藥物濃度的紙片緊貼于培養基表面，置于37℃微需要氧條件下培養48～72 h。Hp藥敏試驗按照CLSI標準[7]報告：敏感（S）：d≥15 mm;中介（I）：0 mm

1.2.4 主要實驗設備? HY-IREXB型碳13呼氣檢測儀（生產商：廣州華友明康光電科技有限公司，型號：HY-IREXB）;13C呼氣試驗診斷試劑盒（生產商：北京華亙安邦科技有限公司，產品商品名：幽立顯）;哥倫比亞瓊脂培養基（英國OXOID公司）;Hp藥敏試紙[生產商：賽墨飛世爾科技（中國）有限公司];抗生素敏感性檢測采用E-test法（法國bioMérieux公司）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以例數表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

入選的120例患者中，快速尿素酶試驗陽性97例，均成功培養出Hp，培養陽性率為80.83%（97/120）。培養陽性患者中，女27例，男70例;平均年齡（37.49± 10.00）歲，其中18～35歲45例，>35～50歲36例，>50～75歲16例;13C呼氣試驗結果（+）60例，13C呼氣試驗結果（++～++++）37例。

2.2 Hp培養陽性率的影響因素

Hp培養陽性率在不同性別、年齡、13C呼氣試驗結果比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 Hp對抗生素耐藥情況

2.3.1 總體耐藥率? 所有培養陽性菌株均進行藥敏試驗。培養陽性的97株菌株中，甲硝唑耐藥率最高，為100%（97/97），其次為阿莫西林，耐藥率為75.2%（73/97），克拉霉素和呋喃唑酮的耐藥率分別是30.9%（30/97）和1.0%（1/97），未檢出對多西環素或左氧氟沙星耐藥的菌株。

2.3.2 多重耐藥率? 培養陽性的97株菌株中，單藥耐藥率為14.4%（14/97），雙重耐藥率為65.0%（63/97），三重耐藥率為19.6%（19/97），四重耐藥率為1.0%（1/97）。對甲硝唑耐藥的菌株中，有54.6%（53/97）同時對阿莫西林耐藥，有10.3%（10/97）同時對克拉霉素耐藥，有19.6%（19/97）同時對阿莫西林和克拉霉素耐藥，有1.0%（1/97）同時對阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮耐藥。

2.3.3 Hp耐藥率的影響因素? Hp耐藥率在不同性別、年齡、13C呼氣試驗結果比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

目前認為，Hp胃炎是一種感染性疾病，根除Hp可作為胃癌一級預防措施[8-9]。然而，隨著抗生素的廣泛應用，Hp耐藥菌株的不斷增加，現有的Hp根除治療方案對Hp根除率正逐年下降[10]。Hp耐藥可分原發耐藥（primary resistance）和繼發耐藥（second resistance），后者指治療失敗后耐藥[11]。初次治療失敗后，Hp對抗生素的耐藥性產生了影響，增加了根除治療的難度。因此，了解Hp繼發耐藥的相關背景信息，無疑會對補救方案的選擇提供重要的指導作用。

Hp對同一種抗生素的耐藥率不同國家可能存在一定的差異，在同一國家不同地區也可能存在不同，即使在同一地區，Hp對抗生素的耐藥性可隨著時間推移而改變[12]。我國Hp對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹諾酮類）的耐藥率呈上升趨勢[13]，Hp原發耐藥率克拉霉素為20%～50%，甲硝唑為40%～70%，左氧氟沙星為20%～50%[13-20]，Hp對阿莫西林（0%～5%）、四環素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～1%）的耐藥率仍很低[13-14，21-22]。本研究結果顯示，Hp對常用抗生素的繼發耐藥率由高到低依次是：甲硝唑（100.0%）、阿莫西林（75.2%）、克拉霉素（30.9%）以及呋喃唑酮（1.0%），未檢出對多西環素或左氧氟沙星耐藥的菌株。性別、年齡、13C呼氣試驗結果不影響Hp對阿莫西林、克拉霉素的繼發耐藥。Hp對甲硝唑、阿莫西林以及克拉霉素繼發耐藥率高的可能原因包括：Hp對甲硝唑、克拉霉素存在較高的原發耐藥率;我院首選根除Hp的方案是PPI+麗珠維三聯（枸椽酸鉍鉀、替硝唑、克拉霉素片）和PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素。

分離培養Hp是一種特異性很高的方法，培養出的Hp菌株可用于抗菌藥物的敏感性試驗，使其在臨床應用中具有獨特的優勢[23]。Hp在胃內呈灶性分布，雖然多點活檢/取材可提高檢測/培養的準確性[24]，但由于根除治療后Hp密度進一步降低，在胃內分布也發生了改變，易造成檢測/培養結果假陰性[25]。如何提高Hp培養陽性率也是臨床需要解決的問題。本研究結果顯示，13C呼氣試驗陽性者Hp培養陽性率為80.83%，快速尿素酶試驗陽性者均成功培養出Hp，Hp培養陽性率在不同性別、年齡、13C呼氣試驗結果中，差異無統計學意義（P > 0.05）。因此，不管是Hp初始治療前，還是治療后，先行快速尿素酶試驗可以進一步提高Hp培養陽性率。

本研究結果提示，Hp對甲硝唑、阿莫西林及克拉霉素的三重繼發耐藥率>15%。根據Maastricht-5共識的推薦意見[25]，補救治療不推薦同時含甲硝唑、阿莫西林或克拉霉素的方案。Hp根除治療的補救方案建議在藥敏試驗指導下進行個體化根除治療，以免根據經驗用藥導致根除治療失敗，同時誘導Hp菌株多重耐藥的發生和難治性Hp感染病例的大量出現。快速尿素酶試驗陽性是提高Hp培養陽性率的可靠方法。

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（收稿日期：2019-09-12? 本文編輯：王曉曄）