心電圖aVR T波形態與ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的關系

閆杰松 周棟 湯祥瑞

[摘要] 目的 研究心電圖aVR T波形態與ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的關系。 方法 選擇2016年1月～2019年1月于西安交通大學醫學院附屬三二〇一醫院治療的ST段抬高型心肌梗死患者107例，根據患者入院時的心電圖aVR T波形態不同，將其分為A組（心電圖aVR T波形態正向，41例）和B組（心電圖aVR T波形態非正向，66例）。比較兩組基本資料、實驗室各項檢查指標水平、冠狀動脈病變支數，并應用多因素logisitic回歸模型分析aVR T波形態正向的影響因素。 結果 A組左室射血分數（LVEF）水平低于B組，而腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平高于B組（P < 0.05）。兩組冠狀動脈病變支數整體分布情況比較差異有統計學意義（P < 0.05）。經logisitic回歸分析顯示：LVEF（OR = 0.337，95%CI：0.173～0.656）是ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向的保護因素（P < 0.05），而BNP（OR = 1.715，95%CI：1.278～2.302）、cTnI（OR = 1.535，95%CI：1.218～1.935）、多支病變（OR = 2.275，95%CI：1.536～3.369）是ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 aVR T波正向是ST段抬高型心肌梗死患者多支病變患者的危險因素，密切監測aVR T波形態可以評估ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度。

[關鍵詞] ST段抬高型心肌梗死;冠狀動脈病變程度;心電圖;aVR T波形態

[中圖分類號] R542.2+2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0076-04

[Abstract] Objective To study the relationship between the aVR T wave shape of electrocardiogram and the degree of coronary artery lesions in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Methods One hundred and seven patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated in 3201 Hospital Affiliated to Medical College of Xi′an Jiaotong University from January 2016 to January 2019 were divided into group A （positive electrocardiogram aVR T wave shape， 41 cases） and group B （non-positive electrocardiogram aVR T wave shape， 66 cases） according to the different electrocardiogram aVR T wave shape at admission. The basic data， the level of each laboratory examination index and the number of coronary artery lesion of two groups were compared. Logistic regression analysis was used to analyze the positive influence factors of aVR T wave shape. Results Left ventricular ejection fraction （LVEF） of group A was lower than that of group B， while the serum brain natriuretic peptide （BNP） and troponin I （cTnI） levels of group A were higher than those of group B （P < 0.05）. There was significant difference in the total number of coronary artery lesions between two groups （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that LVEF （OR = 0.337， 95%CI： 0.173-0.656） was the protective factor of aVR T wave postive in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （P < 0.05）， while BNP （OR = 1.715， 95%CI： 1.278-2.30）， cTnI （OR = 1.535， 95%CI： 1.218-1.935）， the multiple vessel lesions （OR = 2.275， 95%CI： 1.536-3.369） were the independent risk factors of aVR T wave postive in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （P < 0.05）. Conclusion aVR T wave positive is the risk factor of multi vessel lesions in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Close monitoring of aVR T wave can evaluate the degree of coronary artery lesions in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction; Degree of coronary artery lesions; Electrocardiogram; aVR T wave shape

ST段抬高型心肌梗死是臨床上最為常見的心肌梗死類型，冠狀動脈左前降支近端以及左主干是其主要病變部位，由于上述血管是心臟的主要血流供應血管，一旦發生梗阻，心肌將發生缺血，后果嚴重[1]。因此，對其ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度進行早期準確的評估顯得尤為重要[2-3]。心電圖檢查是臨床上常用的檢測方式，具有操作簡便、快捷、無創的特點，對評估冠狀動脈病變具有指導作用。近年來有研究發現[4]，心電圖aVR是具有獨特預測價值的導聯，其中ST段與T波包含了患者豐富的心電變化信息，而T波形態與患者心血管死亡密切相關。通過分析心電圖aVR T波形態可能了解ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變的嚴重程度。本研究分析心電圖aVR T波形態與ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的關系，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月于西安交通大學醫學院附屬三二〇一醫院（以下簡稱“我院”）治療的ST段抬高型心肌梗死患者107例，其中男65例，女42例;年齡60～78歲，平均（66.30±6.38）歲;體重指數（BMI）19.4～27.3 kg/m2，平均（23.85±3.01）kg/m2;吸煙人數45例;合并基礎疾病：糖尿病21例，高血壓病27例，高血脂32例;其中單支病變46例，雙支病變37例，多支病變24例。納入標準：①均符合中華醫學會制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的相關診斷標準;②均為首次發病;③發病至就診時間≤12 h;④年齡≥60歲;⑤臨床病歷資料完整;⑥均接受冠狀動脈造影術以及經皮冠狀動脈介入術治療。排除標準：①合并肝、腎等臟器功能嚴重受損;②伴有風濕性心臟病、心臟瓣膜病、嚴重感染性疾病、免疫系統及惡性腫瘤;③存在溝通交流障礙或精神疾病;④心電圖表現為非竇性心律、室內阻滯、預激綜合征、左束支或右束支傳導阻滯。所有患者已同意，且本研究經我院醫學倫理委員會予以批準。

1.2 研究方法

①心電圖檢查：所有患者入院即刻予以SE-601C型心電圖機（深圳理邦公司）進行檢查，定準電壓為10 mm/mV，紙速為25 mm/s[6]，檢查結果由我院兩位醫師采用雙盲法進行評估。將所有患者根據入院時的心電圖aVR T波形態不同分為A組（心電圖aVR T波形態正向，41例）、B組（心電圖aVR T波形態非正向，66例）。其中aVR T波形態正向即為T波振幅 > 0.1 mV，aVR T波形態非正向即為T波振幅≤0.1 mV，且包括低平、負向波，負正雙向或正負雙向波。②基本資料采集：所有患者入院時的基本資料包括年齡、性別、BMI、病程、吸煙以及合并基礎疾病情況等。③實驗室各項指標檢查：采用床旁HD15型三維彩色心臟超聲檢查儀（飛利浦公司）檢測患者左室射血分數（LVEF）與左心室舒張末期內徑（LVEDD）。分別采用美國雅培i2000SR型全自動化學發光儀以及日本奧林巴斯AU640型全自動生化分析儀檢測血清腦鈉肽（BNP）與肌鈣蛋白I（cTnI）水平。

1.3 觀察指標

比較兩組基本資料、實驗室各項檢查指標（LVEF、LVEDD、BNP、cTnI）水平以及冠狀動脈病變支數。

1.4 統計學方法

數據均采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。采用logistic回歸進行影響因素的分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組的年齡、性別、BMI、病程、吸煙以及合并糖尿病、高血壓病、高血脂比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者實驗室各項檢查指標水平比較

A組LVEF水平低于B組，而BNP、cTnI水平高于B組（P < 0.05）。兩組LVEDD、肌酐水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者冠狀動脈病變支數情況比較

兩組冠狀動脈病變支數整體分布情況比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向影響因素的logistic回歸分析

建立非條件logistic回歸模型，以心電圖aVR T波形態為應變量，賦值正向=1，非正向=0。初選了LVEF、BNP、cTnI、多支病變為自變量。經logistic回歸分析可得：LVEF是ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向的保護因素，而BNP、cTnI、多支病變是ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向的獨立危險因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來，我國人口老齡化的問題愈發嚴重，而心肌梗死的發病率也逐年升高，嚴重威脅我國老年人群的生命健康安全[7-8]。ST段抬高型心肌梗死是臨床上一種常見的心肌梗死，其主要特征為發病迅速、病情進展快、預后較差[9-11]。而早期對患者的病情嚴重程度進行準確的判斷，對臨床治療方案的制訂以及改善預后具有極其重要的意義。相關研究報道顯示[12-14]，aVR于心電圖導聯系統中具有獨特的價值，既往并未受到臨床廣泛重視，但隨著近年來相關研究的不斷深入以及心電圖的臨床應用日益廣泛，aVR的臨床應用價值開始廣受關注。其中aVR導聯軸處于額面六軸系統中的Ⅰ與Ⅱ導聯軸之間，并且aVR電軸和心室除極綜合向量的夾角最小，可有效反映機體心室除極綜合向量的改變[15]。且有研究報道顯示[16-18]，室間隔基底部以及右室流出道部位心肌細胞動作電位的三相復極狀況可通過心電圖aVR T波反映，其在普通人群與冠心病、血液透析、心力衰竭患者的預后評估中具有重要作用，一旦該導聯的T波形態發生異常正向波，往往預示著患者心源性死亡的發生風險升高。

本研究顯示，A組LVEF水平相比B組較低，而BNP、cTnI水平相比B組較高。提示心電圖aVR T波正向患者心肌梗死程度更重，心功能較差。究其原因，心電圖aVR T波是反映室間隔基底部和右室流出道部位心肌細胞動作電位的三相復極形成，其振幅與方向變化可在一定程度上反映患者心室肌復極狀況，且T向量環可較敏感地反映心肌缺血情況，當心肌梗死患者出現T波形態時，人體心電電位中的倒置、雙向波變為正向波，可以反映患者心功能狀態。隨著心肌梗死患者病情的不斷加重，心室肌多部位、多區域復極化方向和順序不均一性的出現，以及其互相的影響會導致T向量環發生異常變化[19-20]。另外，兩組冠狀動脈病變支數整體分布比較差異有統計學意義（P < 0.05）。提示心電圖aVR T波正向可以反映ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變情況。分析原因，隨著冠狀動脈病變支數的增加，可導致前壁與多部位發生廣泛的心肌缺血壞死，從而使室間隔基底部區域透壁性缺血的發生風險升高，進一步促使該部位的心電向量消失，最終導致T波出現異常的正向波[21]。建立非條件logistic回歸分析顯示，LVEF是ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向的保護因素，而BNP、cTnI、多支病變是ST段抬高型心肌梗死患者aVR T波正向的獨立危險因素，進一步證實了aVR T波正向可以反映患者的心功能及病變情況。ST段抬高型心肌梗死發病主要是血流供血不足，引發心肌缺血，當患者發生多支冠狀動脈血管病變時，出現廣泛前壁、多部位的心肌缺血壞死，同時還容易引起室間隔基底部區域的透壁性缺血，導致該區域心電向量失，額面心室除極綜合向量可指向aVR方向，進而出現T波正向[22]。

綜上所述，aVR T波正向是ST段抬高型心肌梗死患者多支病變患者的危險因素，aVR T波形態可以反映ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度，臨床工作中可通過加強心電圖aVR T波形態的評價，并以此篩選高危患者，有利于為再灌注治療的制訂提供參考依據。

[參考文獻]

[1]? 徐曉蓉，李奎寶，王攀，等.阿托伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者血漿內皮素及血小板功能的影響[J].中華內科雜志，2016，55（12）：932-936.

[2]? Ginanjar E，Yulianto Y，Salim S，et al. Double culprits in a patient with ST elevation myocardial infarction：a challenging but rewarding case [J]. Acta Med Indones，2018， 50（2）：165-167.

[3]? 孫靜.心電圖檢查對118例急性非ST段抬高型心肌梗死患者的臨床觀察[J].錦州醫科大學學報，2017，38（5）：32-35.

[4]? 章艷萍，肖美娟，申淑榮，等.aVR導聯ST段改變對急性非ST段抬高型心肌梗死相關血管的判定及臨床意義[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（19）：2293-2296.

[5]? 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[6]? Ginanjar E，Yulianto Y. ST elevation in lead aVR and its association with clinical outcomes [J]. Acta Med Indones，2017，49（4）：347-350.

[7]? 陳志剛，吳敏，邱晨，等.院前無線12導聯心電圖傳輸對急性ST段抬高型心肌梗死患者治療的影響[J].中華災害救援醫學，2017，5（12）：677-680.

[8]? 楊曙艷，齊大屯，李牧蔚，等.碎裂QRS波對急性非ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2017，31（5）：479-481.

[9]? 葉武成，郭簫簫，高彩麗，等.急性ST段抬高心肌梗死患者發病特點及預后危險因素分析[J].河北醫藥，2016，38（8）：1203-1206.

[10]? 羅志剛.胸痛中心成立前后的急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果差異分析[J].中國醫藥科學，2018，8（9）：155-158.

[11]? 黃友良.急診冠狀動脈介入療法對急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的影響[J].中國現代醫生，2018， 56（7）：13-15.

[12]? 張磊，趙力，胡申江，等.aVR導聯ST段抬高對急性心肌梗死相關血管的判定及意義[J].中華急診醫學雜志，2015，24（2）：199-201.

[13]? 池萌，萬婭敏，高劍波，等.左主干起源于右冠狀動脈竇并導致反復暈厥一例[J].中華心血管病雜志，2018，46（3）：232-233.

[14]? Brenes-Salazar JA. ST-segment elevation in lead aVR：a visual reminder of potential catastrophe [J]. JAMA Intern Med，2018，178（6）：847-848.

[15]? 田林芳.aVR導聯ST段抬高在心電圖中的診斷價值[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2019，7（20）：79，81.

[16]? 吳肇貴，黃從新，向晉濤，等.心房顫動伴室性早搏與伴室內差異性傳導的鑒別方法[J].中華心律失常學雜志，2016，20（6）：538-540.

[17]? 黃素榮.心電圖aVR導聯ST段改變在急性心肌梗死預測中的臨床價值分析[J].河南醫學研究，2017，26（10）：1880-1881.

[18]? Zaghloul A，Iorgoveanu C，Balakumaran K，et al. Limitations of coronary computed tomography angiography in predicting acute coronary syndrome in a low to intermediate-risk patient with chest pain [J]. Cureus，2018，10（5）：e2649.

[19]? Zhao YT，Zhou H，Shi R，et al. Total occlusion of the left main coronary artery presenting as ST-elevation myocardial infarction [J]. J Electrocardiol，2018，51（3）：479-480.

[20]? 張曉暉，曾偉.aVR導聯ST段抬高結合肌鈣蛋白I預測非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者預后[J].中國醫藥科學，2016，6（18）：11-14.

[21]? 王紅娜，孔倩雯，房兆飛，等.aVR T波形態在評價老年ST段抬高型心肌梗死冠狀動脈病變嚴重程度中的意義[J].心電與循環，2018，37（2）：103-107.

[22]? 李海莎，裴志芳，張賽丹，等.aVR導聯T波對急性心肌梗死患者預后的預測價值[J].中國醫師雜志，2016，18（11）：1658-1661.

（收稿日期：2019-11-04? 本文編輯：李亞聰）